Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu. W miejscu [NUMER ZAŁĄCZNIKA] wpisz numer załącznika, jeśli dotyczy. W miejscu [MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA] wpisz odpowiednio miejscowość i datę sporządzenia wniosku. W kolejnym wierszu, w miejscu [STANOWISKO/ADRES] wpisz swój adres zamieszkania lub adres do korespondencji, a następnie ponownie [MIEJSCOWOŚĆ]. W treści wniosku, w miejscu [NUMER ARTYKUŁU], [DATA] i [NUMER POZYCJI] należy wpisać odpowiednie dane z Kodeksu wyborczego dotyczące ujęcia w stałym obwodzie głosowania. W sekcji 1 - Dane Osobowe, należy uzupełnić: nazwisko, imię (imiona). Opcjonalnie można podać obywatelstwo, numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości oraz numer PESEL. Następnie należy oświadczyć, że stale się zamieszkuje w podanym miejscu, wpisując gminę (miasto, dzielnica), miejscowość, ulicę, numer domu i numer lokalu. Sekcja 2 - Dane wymagane do nadania numeru PESEL jest opcjonalna i należy ją wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada numeru PESEL. W tej sekcji należy podać płeć, status cudzoziemca, dane rodziców, datę i miejsce urodzenia, stan cywilny, oznaczenie aktu urodzenia i urzędu stanu cywilnego, dane małżonka, datę zawarcia związku małżeńskiego, oznaczenie aktu małżeństwa i urzędu stanu cywilnego, dane o rozwiązaniu małżeństwa, datę rozwiązania związku małżeńskiego, sygnaturę akt i oznaczenie sądu, dane o zgonie małżonka, datę zgonu małżonka, oznaczenie aktu zgonu małżonka i oznaczenie urzędu stanu cywilnego. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. Pod wnioskiem znajduje się zgoda na przekazanie danych kontaktowych do rejestru. Należy podać numer telefonu komórkowego lub adres poczty elektronicznej. Następnie należy zaznaczyć wybraną opcję i ponownie złożyć podpis oraz podać datę. Opcjonalnie można podać numer strony i liczbę stron. Na końcu dokumentu znajduje się informacja o adresie dla osób niezamieszkałych - należy się z nią zapoznać i skreślić "Niepotrzebne skreślić", jeśli nie dotyczy.

Dane

adres, adres email, data, data rozwiązania związku małżeńskiego, data urodzenia, data zawarcia związku małżeńskiego, data zgonu małżonka, dzielnica), gmina (miasto, imię, imię matki, imię małżonka, imię ojca, liczba stron, miejsce urodzenia, miejscowość, nazwisko, nazwisko rodowe matki, nazwisko rodowe małżonka, nazwisko rodowe ojca, numer artykułu, numer dokumentu, numer domu, numer lokalu, numer pozycji, numer telefonu, numer załącznika, obywatelstwo, pesel, pesel matki, pesel małżonka, pesel ojca, płeć, rok, stan cywilny, stanowisko/adres, status cudzoziemca, sygnatura, sygnatura akt i oznaczenie sądu, urząd

Dokument 'Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania' jest skierowany do osób pragnących zostać uwzględnionymi w stałym obwodzie głosowania zgodnie z obowiązującym Kodeksem wyborczym. Zawiera m.in. sekcję dotyczącą danych osobowych i ewentualnie danych do nadania numeru PESEL.

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

[MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA]

[STANOWISKO/ADRES] w [MIEJSCOWOŚĆ]

 

Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania

Na podstawie art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy z dnia [DATA] r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER POZYCJI], z póź. zm.) wnoszę o ujęcie w stałym obwodzie głosowania

 

[SEKCJA 1 - DANE OSOBOWE]

Nazwisko: [NAZWISKO]

Imię (imiona): [IMIĘ]

[OPCJONALNIE: Obywatelstwo: [OBYWATELSTWO]]

[OPCJONALNIE: Numer paszportu/innego dokumentu: [NUMER DOKUMENTU]]

[OPCJONALNIE: Numer PESEL: [PESEL]]

 

Oświadczam, że stale zamieszkuję** w:

Gmina (miasto, dzielnica): [MIEJSCOWOŚĆ]

Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ]

Ulica: [ADRES]

Numer domu: [NUMER DOMU]

Numer lokalu: [NUMER LOKALU]

 

[OPCJONALNIE: SEKCJA 2 - DANE WYMAGANE DO NADANIA NUMERU PESEL]

[OPCJONALNIE: Płeć: [PŁEĆ]]

[OPCJONALNIE: Status cudzoziemca: [STATUS]]

[OPCJONALNIE: Dane rodziców:]

[OPCJONALNIE: Imię matki: [IMIĘ]]

[OPCJONALNIE: Nazwisko rodowe matki: [NAZWISKO]]

[OPCJONALNIE: Numer PESEL matki: [PESEL]]

[OPCJONALNIE: Imię ojca: [IMIĘ]]

[OPCJONALNIE: Nazwisko rodowe ojca: [NAZWISKO]]

[OPCJONALNIE: Numer PESEL ojca: [PESEL]]

[OPCJONALNIE: Dane wnioskodawcy:]

[OPCJONALNIE: Data urodzenia: [DATA]]

[OPCJONALNIE: Miejsce urodzenia: [MIEJSCE]]

[OPCJONALNIE: Stan cywilny: [STAN CYWILNY]]

[OPCJONALNIE: Oznaczenie aktu urodzenia: [SYGNATURA]]

[OPCJONALNIE: Oznaczenie urzędu stanu cywilnego: [URZĄD]]

[OPCJONALNIE: Dane małżonka wnioskodawcy:]

[OPCJONALNIE: Imię małżonka: [IMIĘ]]

[OPCJONALNIE: Nazwisko rodowe małżonka: [NAZWISKO]]

[OPCJONALNIE: Numer PESEL małżonka: [PESEL]]

[OPCJONALNIE: Data zawarcia związku małżeńskiego: [DATA]]

[OPCJONALNIE: Dane dotyczące małżeństwa:]

[OPCJONALNIE: Oznaczenie aktu małżeństwa: [SYGNATURA]]

[OPCJONALNIE: Oznaczenie urzędu stanu cywilnego: [URZĄD]]

[OPCJONALNIE: Dane o rozwiązaniu małżeństwa:]

[OPCJONALNIE: Data rozwiązania związku małżeńskiego: [DATA]]

[OPCJONALNIE: Sygnatura akt i oznaczenie sądu: [SYGNATURA]]

[OPCJONALNIE: Dane o zgonie małżonka:]

[OPCJONALNIE: Data zgonu małżonka: [DATA]]

[OPCJONALNIE: Oznaczenie aktu zgonu małżonka: [SYGNATURA]]

[OPCJONALNIE: Oznaczenie urzędu stanu cywilnego: [URZĄD]]

 

[PODPIS]

Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych moich danych, tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz:

Numer telefonu komórkowego: [NUMER TELEFONU]

lub

Adres poczty elektronicznej: [ADRES EMAIL]

[INFORMACJA O ZGODZIE]

[PODPIS]

[DATA]

[OPCJONALNIE: Strona [NUMER STRONY]/[LICZBA STRON]]

* Niepotrzebne skreślić.

** [INFORMACJA O ADRESIE DLA OSÓB NIEZAMIESZKAŁYCH]

Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania to formalny dokument składany zgodnie z przepisami prawa wyborczego. Umożliwia wpisanie się do stałego obwodu głosowania i uczestnictwo w procesie wyborczym.