Wniosek o unieważnienie profilu zaufanego ePUAP

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wydrukować szablon wniosku. W prawym górnym rogu należy wpisać nazwę punktu potwierdzającego, datę utworzenia wniosku oraz znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym, jeśli dotyczy. W sekcji A należy uzupełnić imię, nazwisko, identyfikator oraz sygnaturę. Następnie należy podać adres, numer telefonu, wybrany sposób autoryzacji i platformę/system. W sekcji B, w oświadczeniu, należy wpisać adres i okres, a następnie złożyć czytelny podpis. W sekcji C, jeśli dotyczy, należy wpisać imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do potwierdzania profilu/konta w imieniu punktu potwierdzającego. W sekcji D, jeśli dotyczy, należy wpisać okres i adres, a następnie złożyć czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu/konta. W całym wniosku należy zastąpić placeholder [RODZAJ PROFILU/KONTA] odpowiednim rodzajem profilu lub konta. Należy również zastąpić placeholdery [PRZEPIS PRAWNY], [RODZAJ DOKUMENTU/IDENTYFIKATORA], [INSTYTUCJA/ORGANIZACJA] odpowiednimi danymi. Jeśli unieważnienie profilu/konta odbywa się samodzielnie, należy wypełnić tylko sekcje A i B. W przypadku unieważnienia w punkcie potwierdzającym, należy wypełnić wszystkie sekcje wniosku. Szare pola mogą być wypełnione automatycznie w systemie, natomiast białe pola z podwójnym obramowaniem należy wypełnić odręcznie po wydrukowaniu.

Dane

adres, czytelny podpis, data utworzenia wniosku, identyfikator, imię, instytucja/organizacja, nazwa punktu potwierdzającego, nazwisko, okres, platforma/system, przepis prawny, rodzaj dokumentu/identyfikatora, rodzaj profilu/konta, stanowisko, sygnatura, telefon, wybrany sposób autoryzacji, znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym

Wniosek o unieważnienie profilu zaufanego ePUAP to oficjalny dokument składany w systemie teleinformatycznym w celu zakończenia ważności konta potwierdzonego. W dokumencie znajdują się sekcje dotyczące danych osobowych, oświadczenia, a także informacji o osobie upoważnionej do potwierdzania. Wniosek może być wypełniony zarówno automatycznie, jak i odręcznie, w zależności od procedury.

nazwa punktu potwierdzającego                                        data utworzenia wniosku  znak sprawy nadany w punkcie                                                                          potwierdzającym

 

WNIOSEK o unieważnienie [RODZAJ PROFILU/KONTA]

 

A. Informacje dotyczące osoby wnioskującej

[IMIĘ]                        [NAZWISKO]                        [IDENTYFIKATOR]                   [SYGNATURA]

 

[SYGNATURA]  [ADRES]    [TELEFON]     wybrany sposób autoryzacji [PLATFORMA/SYSTEM]

 

B. Oświadczenie osoby wnioskującej

Wnioskodawca oświadcza, że:

1) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne; 2) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do unieważnienia [RODZAJ PROFILU/KONTA].

[ADRES] [OKRES]                                            czytelny podpis

 

C. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania [RODZAJ PROFILU/KONTA] w imieniu     punktu potwierdzającego

[IMIĘ]                                      [NAZWISKO]                                [STANOWISKO]

 

D. Informacje dotyczące unieważnienia [RODZAJ PROFILU/KONTA]

[OKRES]     [ADRES] [OKRES]                                     czytelny podpis osoby upoważnionej do                                                                           potwierdzania [RODZAJ PROFILU/KONTA]

 

Dane w polach szarych mogą być wypełniane w systemie teleinformatycznym automatycznie przez wnioskodawcę lub przez osobę potwierdzającą. Pola białe (z podwójnym obramowaniem) są przeznaczone do odręcznego wypełnienia po wydrukowaniu w przypadku unieważnienia [RODZAJ PROFILU/KONTA] w punkcie potwierdzającym. W przypadku samodzielnego unieważnienia [RODZAJ PROFILU/KONTA] w sposób, o którym mowa w [PRZEPIS PRAWNY], wniosek zawiera jedynie informacje określone w części A i B. Unieważnienie następuje po weryfikacji zgodności danych zawartych w [RODZAJ PROFILU/KONTA] albo w [RODZAJ DOKUMENTU/IDENTYFIKATORA] albo danych identyfikujących osobę wykorzystywanych do uwierzytelniania w systemie teleinformatycznym [INSTYTUCJA/ORGANIZACJA]. Data i czas takiego unieważnienia są zapisywane automatycznie.

Po wypełnieniu wszystkich sekcji i złożeniu wniosku, unieważnienie profilu zaufanego ePUAP będzie przeprowadzone po weryfikacji danych osobowych i uwierzytelniania. Proces ten kończy się automatycznym zapisaniem daty i godziny unieważnienia.