Wniosek o uwzględnienie w wykazie form pomocy

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w pierwszym polu. Następnie należy wpisać nazwę organu, do którego kierowany jest wniosek. W kolejnym polu należy podać adres organu. W polu RODZAJ WNIOSKU należy sprecyzować, o jaki rodzaj wniosku chodzi, np. o wpis do wykazu form pomocy. W sekcji DANE OSOBY należy określić status osoby, np. wnioskodawca, beneficjent. Następnie należy podać imię i nazwisko osoby składającej wniosek. W kolejnym polu należy wpisać adres osoby składającej wniosek. Należy podać numer telefonu kontaktowego. W sekcji TREŚĆ WNIOSKU należy szczegółowo opisać treść wniosku, uzasadniając prośbę o uwzględnienie w wykazie form pomocy. Na końcu tej sekcji należy ponownie wpisać aktualną datę i złożyć podpis. W sekcji INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH, należy podać nazwę i adres firmy będącej administratorem danych osobowych. Należy podać imię, nazwisko, adres i telefon kontaktowy inspektora ochrony danych osobowych. W polu CEL PRZETWARZANIA DANYCH należy określić cel przetwarzania danych osobowych. Należy podać podstawę prawną przetwarzania danych osobowych. Należy określić, kto będzie przetwarzał dane osobowe. Należy określić okres, przez jaki dane osobowe będą przetwarzane. W polu INFORMACJA O AUTOMATYCZNYM PRZETWARZANIU I PROFILOWANIU należy podać informacje o automatycznym przetwarzaniu i profilowaniu danych osobowych, jeśli ma to miejsce. W polu INFORMACJA O PRZEKAZYWANIU DANYCH DO PAŃSTW TRZECICH należy podać informacje o przekazywaniu danych do państw trzecich, jeśli ma to miejsce. W polu INFORMACJA O OBOWIĄZKU/DOBROWOLNOŚCI PODANIA DANYCH I KONSEKWENCJACH ICH NIEPODANIA należy poinformować o obowiązku/dobrowolności podania danych i konsekwencjach ich niepodania. Na końcu dokumentu należy ponownie wpisać aktualną datę i złożyć podpis.

Dane

adres, cel przetwarzania danych, data, firma, imię, informacja o automatycznym przetwarzaniu i profilowaniu, informacja o obowiązku/dobrowolności podania danych i konsekwencjach ich niepodania, informacja o przekazywaniu danych do państw trzecich, kto przetwarza dane, nazwisko, okres, opis, organ, podpis, podstawa prawna, rodzaj wniosku, status osoby, telefon

Wniosek o uwzględnienie w wykazie form pomocy składa się z formularza zawierającego dane osoby wnioskującej i treść wniosku. W dokumencie znajduje się także informacja o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z RODO. Zgłaszający ma prawo do wglądu i poprawy przetwarzanych danych oraz do wniesienia sprzeciwu.

[DATA]

[ORGAN]

[ADRES]

WNIOSEK

O [RODZAJ WNIOSKU]

1. DANE OSOBY [STATUS OSOBY]:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[TELEFON]

2. [TREŚĆ WNIOSKU]:

[OPIS]

[DATA] [PODPIS]

INFORMACJA

O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej "RODO", informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES]

2. Inspektorem ochrony danych osobowych w [FIRMA] jest [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [TELEFON]

3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu [CEL PRZETWARZANIA DANYCH].

4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie [PODSTAWA PRAWNA].

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez [KTO PRZETWARZA DANE].

6. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane (przechowywane) przez [OKRES].

7. Przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu i poprawy przetwarzanych Pana/Pani danych osobowych w każdym czasie.

8. Pani/Pana dane osobowe [INFORMACJA O AUTOMATYCZNYM PRZETWARZANIU I PROFILOWANIU].

9. Pani/Pana dane osobowe [INFORMACJA O PRZEKAZYWANIU DANYCH DO PAŃSTW TRZECICH].

10. [INFORMACJA O OBOWIĄZKU/DOBROWOLNOŚCI PODANIA DANYCH I KONSEKWENCJACH ICH NIEPODANIA].

11. Ma Pani/Pan prawo do:

- dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii,

- sprostowania swoich danych,

- ograniczenia ich przetwarzania,

- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

12. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

[DATA] [PODPIS]

Wniosek o uwzględnienie w wykazie form pomocy to dokument zawierający formalny wniosek o pomoc oraz klauzulę zgodności z RODO. Umożliwia zgłaszającemu prawo do wglądu i poprawy danych osobowych oraz wniesienia skargi w razie niezgodności z regulacjami.