Wniosek o wyłączenie mediatora

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania adresu zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy, a następnie daty sporządzenia wniosku. W polu znak sprawy należy wpisać sygnaturę nadaną sprawie przez urząd lub instytucję. Kolejno należy wpisać stanowisko osoby składającej wniosek (jeśli dotyczy) oraz jej adres. Następnie należy podać nazwę i adres urzędu lub instytucji, do której kierowany jest wniosek. Poniżej należy dwukrotnie wpisać adres osoby, której wyłączenia dotyczy wniosek. W tytule dokumentu wpisujemy "Wniosek o wyłączenie mediatora". W treści wniosku, po odwołaniu się do podstawy prawnej, należy wskazać, kogo wniosek dotyczy - siebie czy osoby trzeciej. Następnie należy ponownie wpisać sygnaturę sprawy oraz datę złożenia wniosku o mediację. Należy również określić przedmiot mediacji. W uzasadnieniu należy szczegółowo opisać powody, dla których wnosi się o wyłączenie mediatora. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem osoby podpisującej.
Dane: adres, data, imię, kogo - siebie/osoby trzeciej, nazwisko, sprawa, stanowisko, sygnatura, urząd/instytucja, uzasadnienie

Wniosek o wyłączenie mediatora z udziału w mediacji dotyczącej konkretnej sprawy, złożony na podstawie właściwych przepisów prawa. Wniosek dotyczy wyłączenia siebie lub innej osoby od udziału w mediacji.

[ADRES], [DATA] r.

Znak sprawy: [SYGNATURA]

[STANOWISKO] [ADRES]

[URZĄD/INSTYTUCJA] [ADRES]

[ADRES]

Wniosek o wyłączenie mediatora

Na podstawie art. 24 § 1 w zw. z art. 96g KPA, wnoszę o wyłączenie [KOGO - siebie/osoby trzeciej] od udziału w mediacji w sprawie [SYGNATURA], wszczętej na podstawie wniosku z [DATA] r. w przedmiocie [SPRAWA].

Uzasadnienie

[UZASADNIENIE]

W związku z powyższym uważam wniosek za zasadny.

...................................................................

(podpis z podaniem [IMIĘ] i [NAZWISKO] [podpisującego])

Wniosek o wyłączenie mediatora z mediacji zgodnie z art. 24 § 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego. Po złożeniu wniosku następuje procedura wyłączenia, co może mieć istotne znaczenie dla procesu mediacji.