Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wypełnić wniosek WIELKIMI LITERAMI. Pola wyboru należy zaznaczyć V lub X. W polu [DODATEK] należy wpisać nazwę dodatku, o który się ubiega wnioskodawca. W polu [NUMER] należy wpisać numer artykułu ustawy. W polu [OKRES] należy wpisać datę uchwalenia ustawy. W polu [USTAWA] należy wpisać nazwę ustawy. W polu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę ustawy. W polu [KWOTA] należy wpisać kwotę dodatku. W polu [WARUNEK] należy wpisać warunek, od którego uzależniona jest wyższa kwota dodatku. W polu [ORGAN] należy wpisać nazwę organu, do którego składany jest wniosek. W polach [IMIĘ], [NAZWISKO], [OBYWATELSTWO], [PESEL], [NUMER-DOKUMENTU] należy wpisać dane wnioskodawcy. W polach [ADMINISTRACJA], [KOD-POCZTOWY], [MIEJSCOWOŚĆ], [ULICA], [NUMER-DOMU], [NUMER-MIESZKANIA], [TELEFON], [EMAIL] należy wpisać adres zamieszkania wnioskodawcy. W polu [NUMER-RACHUNKU] należy wpisać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelany dodatek. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego. W polu [LICZBA] należy wpisać liczbę osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy. W polu [DEFINICJA GOSPODARSTWA DOMOWEGO] należy wpisać definicję gospodarstwa domowego. W polach [IMIĘ], [NAZWISKO], [PESEL], [NUMER-DOKUMENTU] należy wpisać dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Sekcję "DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO" należy powtórzyć tyle razy, ilu członków liczy gospodarstwo domowe wnioskodawcy, pomijając samego wnioskodawcę. W polu [RODZAJ ENERGII] należy wpisać rodzaj energii, którą zasilane są źródła ogrzewania. W polu [ŹRÓDŁO OGRZEWANIA] należy wpisać główne źródło ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy. W polach [OŚWIADCZENIE 1], [OŚWIADCZENIE 2], [OŚWIADCZENIE 3] należy wpisać treść oświadczeń. W polu [DODATKOWE OŚWIADCZENIA] należy wpisać treść dodatkowych oświadczeń, jeśli takie występują. W polach [DOKUMENT] należy wpisać nazwy dokumentów dołączonych do wniosku. W polu [DODATKOWE DOKUMENTY] należy wpisać nazwy dodatkowych dokumentów, jeśli takie występują. W polu [MIEJSCOWOŚĆ] należy wpisać miejscowość, w której składany jest wniosek. W polu [DATA] należy wpisać datę złożenia wniosku. W polu [PODPIS] należy złożyć podpis.
- Dane
administracja, data, definicja gospodarstwa domowego, dodatek, dodatkowe dokumenty, dodatkowe oświadczenia, dokument, email, imię, kod-pocztowy, kwota, liczba, miejscowość, nazwisko, numer, numer-dokumentu, numer-domu, numer-mieszkania, numer-rachunku, obywatelstwo, okres, organ, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, pesel, podpis, rodzaj energii, sygnatura, telefon, ulica, ustawa, warunek, źródło ogrzewania
Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego to dokument, który zawiera istotne informacje dotyczące procedury oraz warunków uzyskania dodatku. Wypełniając go, wnioskodawca zobowiązuje się do prawidłowego podania danych oraz dołączenia odpowiednich dokumentów. Należy zwrócić szczególną uwagę na poprawność wypełnienia pól i zaznaczenia odpowiednich opcji. Przed złożeniem wniosku warto dokładnie zapoznać się z instrukcją.
WNIOSEK O WYPŁATĘ [DODATEK]
UWAGA!
Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę [DODATEK] składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [OKRES] r. o [USTAWA] ([SYGNATURA]).
Zgodnie z art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy kwota [DODATEK] wynosi [KWOTA].
W przypadku gdy [WARUNEK], [DODATEK] wynosi [KWOTA] (art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy).
Skrócona instrukcja wypełniania:
1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X .
ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ [DODATEK]
[ORGAN]
CZĘŚĆ I
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
01. Imię (imiona)
[IMIĘ]
02. Nazwisko
[NAZWISKO]
03. Obywatelstwo
[OBYWATELSTWO]
04. Numer PESEL
[PESEL]
05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
[NUMER-DOKUMENTU]
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina/dzielnica Kod pocztowy [KOD-POCZTOWY]
[ADMINISTRACJA]
02. Miejscowość
[MIEJSCOWOŚĆ]
03. Ulica
[ULICA]
04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu 07. Adres poczty elektronicznej
[NUMER-DOMU] [NUMER-MIESZKANIA] [TELEFON] [EMAIL]
NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA [DODATEK]
01. Numer rachunku
[NUMER-RACHUNKU]
02. Imię i nazwisko właściciela rachunku
[IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.
Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:
jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: [LICZBA])
Definicja gospodarstwa domowego: [DEFINICJA GOSPODARSTWA DOMOWEGO]
W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:
DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01. Imię (imiona)
[IMIĘ]
02. Nazwisko
[NAZWISKO]
03. Numer PESEL
[PESEL]
04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
[NUMER-DOKUMENTU]
[POWTÓRZ SEKCJĘ "DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO" W ZALEŻNOŚCI OD POTRZEB]
3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania zasilanych [RODZAJ ENERGII].
Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł:
[ŹRÓDŁO OGRZEWANIA]
CZĘŚĆ II
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
− [OŚWIADCZENIE 1]
− [OŚWIADCZENIE 2]
− [OŚWIADCZENIE 3]
[DODATKOWE OŚWIADCZENIA]
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) [DOKUMENT]
2) [DOKUMENT]
3) [DOKUMENT]
[DODATKOWE DOKUMENTY]
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego jest istotnym dokumentem, o dużym znaczeniu dla wnioskodawcy. Poprawne wypełnienie wniosku oraz załączenie wymaganych dokumentów to kluczowe kroki w procesie ubiegania się o dodatek. Niezgodności w formularzu mogą skutkować konsekwencjami prawnymi. Należy więc wypełnić wniosek starannie, zgodnie z instrukcją i obowiązującymi przepisami.