Wniosek o wypłatę dodatku węglowego

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić datę wydania dokumentu w prawym górnym rogu oraz numer Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany. Następnie należy wpisać nazwę dokumentu: "Wniosek o wypłatę dodatku węglowego". W sekcji "UWAGA!" należy uzupełnić numer artykułu, ustęp, datę ustawy o składaniu fałszywych oświadczeń oraz numer Dziennika Ustaw, w którym została opublikowana. W miejscu przeznaczonym na adres organu odbierającego wniosek należy wpisać pełny adres instytucji odpowiedzialnej za rozpatrywanie wniosków. W części I, w sekcji "Dane dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego", należy uzupełnić dane osobowe wnioskodawcy: imię, nazwisko, numer PESEL, serię i numer dowodu osobistego oraz numer telefonu. Następnie należy podać adres zamieszkania wnioskodawcy, wypełniając pola: ulica, kod pocztowy, miejscowość, gmina, powiat, województwo i kraj. W sekcji "Dane finansowe" należy podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelany dodatek węglowy oraz kwotę wnioskowanego dodatku. W kolejnej sekcji należy podać liczbę członków gospodarstwa domowego objętych wnioskiem. Zgodnie z definicją gospodarstwa domowego, należy wymienić wszystkie osoby zamieszkujące pod tym samym adresem i prowadzące wspólne gospodarstwo domowe. Dla każdego członka gospodarstwa domowego, oprócz wnioskodawcy, należy podać imię, nazwisko, numer PESEL oraz stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą.

Dane

adres, członkowie grupy, dane finansowe, data, data ustawy, definicja grupy, dokument, dz. u. poz., imię, kod pocztowy, liczba osób, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, określenie adresu, określenie grupy, określenie wnioskodawcy, organ odbierający, pole danych, przedmiot ustawy, stopień pokrewieństwa, wartość

Szukasz wzoru dokumentu dotyczącego wniosku o wypłatę dodatku węglowego? Przeczytaj uważnie skróconą instrukcję wypełniania oraz informacje dotyczące danych wnioskodawcy i jego grupy. Dbaj o poprawność danych i wypełnij wszystkie pola zgodnie z instrukcją. Pamiętaj, że składanie fałszywych oświadczeń jest karalne zgodnie z ustawą!

z dnia [DATA] (Dz. U. poz. …)

WZÓR

[NAZWA DOKUMENTU]

UWAGA!

Informacje przedstawione w [NAZWA DOKUMENTU] składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej zaskładanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawyz dnia [DATA] o [PRZEDMIOT USTAWY] (Dz. U. poz. [NUMER]).

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X .

[ORGAN ODBIERAJĄCY]

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO [OKREŚLENIE GRUPY]

1. Dane osoby fizycznej składającej [DOKUMENT], zwanej dalej „[OKREŚLENIE WNIOSKODAWCY]”.

DANE [OKREŚLENIE WNIOSKODAWCY]

01. Imię (imiona)………………………………………………………………………….……………………………………….. [IMIĘ]

02. Nazwisko…………………………………………………………………………………….…………………………….. [NAZWISKO]

03. [POLE DANYCH]…………………………………………………………………………………….…………………………….. [WARTOŚĆ]

04. [POLE DANYCH][WARTOŚĆ]

05. [POLE DANYCH]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]

ADRES [OKREŚLENIE ADRESU]

01. [POLE ADRESU]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]Kod pocztowy[KOD POCZTOWY]

02. [POLE ADRESU]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]

03. [POLE ADRESU]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]

04. [POLE ADRESU] 05. [POLE ADRESU] 06. [POLE ADRESU] 07. [POLE ADRESU][WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]

[DANE FINANSOWE]

01. [POLE DANYCH][WARTOŚĆ]

02. [POLE DANYCH]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]

2. Dane [CZŁONKOWIE GRUPY].

[LICZBA OSÓB]

[DEFINICJA GRUPY]

[CZŁONKOWIE GRUPY]:

[DANE CZŁONKA GRUPY]

01. Imię (imiona)………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ]

02. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO]

03. [POLE DANYCH][WARTOŚĆ]

04. [POLE DANYCH]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]

[DANE CZŁONKA GRUPY]

01. Imię (imiona)………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ]

02. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO]

03. [POLE DANYCH][WARTOŚĆ]

04. [POLE DANYCH]………………………………………………………………………………………………………….. [WARTOŚĆ]

[DANE CZŁONKA GRUPY]

01. Imię (imiona)………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ]

02. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO]

03. [POLE DANYCH][WARTOŚĆ]

04. [POLE DANYCH]…………………

Wniosek o wypłatę dodatku węglowego to ważny dokument wymagający skrupulatnego wypełnienia. Dbaj o poprawność informacji i zawsze wypełniaj pola dużymi literami. Bądź ostrożny, aby uniknąć konsekwencji karnej za składanie fałszywych oświadczeń.