Wniosek o zezwolenie na prowadzenie placówki całodobowej opieki

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od określenia rodzaju placówki i wpisania go w odpowiednie miejsce. Następnie należy podać nazwę placówki. W kolejnym kroku wpisujemy pełny adres placówki, włączając w to ulicę, numer budynku, kod pocztowy oraz miejscowość. Podajemy numer telefonu stacjonarnego placówki, numer faksu (jeśli jest dostępny) oraz adres e-mail. Należy opisać przeznaczenie placówki, czyli cel jej działania i grupę docelową. Wskazujemy liczbę miejsc, precyzując czego te miejsca dotyczą (np. miejsc noclegowych, miejsc w świetlicy). Sekcja szósta wymaga szczegółowego opisu, który powinien być dostosowany do specyfiki placówki. W punkcie siódmym należy podać dane podmiotu występującego z wnioskiem, zaczynając od jego pełnej nazwy. Wpisujemy adres podmiotu, uwzględniając ulicę, numer budynku, kod pocztowy i miejscowość. Podajemy numer telefonu, numer faksu (jeśli jest dostępny) oraz adres e-mail podmiotu. Uzupełniamy wymagane numery identyfikacyjne podmiotu. Podajemy imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot lub pełnomocnika. Wpisujemy adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika, uwzględniając ulicę, numer budynku, kod pocztowy i miejscowość. Podajemy numer telefonu, numer faksu (jeśli jest dostępny) oraz adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika. W kolejnym podpunkcie wpisujemy imię i nazwisko osoby, która będzie kierowała placówką. Podajemy adres do doręczeń dla osoby kierującej placówką. Uzupełniamy numer telefonu osoby kierującej placówką. W punkcie ósmym określamy, na jaki okres wnosimy o wydanie zezwolenia. W odpowiednich miejscach wpisujemy miejscowość i datę złożenia wniosku oraz składamy podpis osoby upoważnionej. W sekcji "Załączniki" należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty. Na końcu dokumentu, w wyznaczonym miejscu, wpisujemy miejscowość, datę i składamy podpis osoby przyjmującej wniosek.

Dane

adres, data, firma, imię, liczba miejsc czegoś, miejscowość, nazwa placówki, nazwisko, numer identyfikacyjny 1, numer identyfikacyjny 2, okres, opis rodzaju placówki, opis sekcji, opis uwagi 1, opis uwagi 2, opis uwagi 3, opis uwagi 4, przeznaczenie placówki, telefon, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3, załącznik 4, załącznik 5, załącznik 6, załącznik 7

Wniosek o zezwolenie na prowadzenie placówki całodobowej opieki stanowi formalne pismo skierowane do właściwego organu w celu uzyskania zgody na funkcjonowanie placówki, zapewniającej opiekę przez całą dobę. Dokument ten zawiera szczegółowe informacje dotyczące nazwy placówki, adresu, numeru telefonu, przeznaczenia, liczby miejsc oraz dane identyfikacyjne wnioskodawcy i osoby kierującej placówką.

WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ [OPIS RODZAJU PLACÓWKI]

1. Nazwa placówki ……………………………………………………………………………

2. Adres placówki .……………………………………………………………………………. [ADRES]

3. Numer telefonu placówki ………………… [TELEFON] numer faksu placówki ……………………… [TELEFON] adres e-mail placówki ……………………………………………………………………… [ADRES]

4. Przeznaczenie placówki ……………………………………………………………………

5. Liczba miejsc [CZEGOŚ] ……………………………………………………….……

6. [OPIS SEKCJI]

……………………………………………..................................................................................

……………………………………………..................................................................................

……………………………………………..................................................................................

……………………………………………..................................................................................

7. Dane o:

1) podmiocie występującym z wnioskiem: nazwa ……………………………………………………………………………........... [FIRMA]

adres ……………………………………………………………………………………. [ADRES]

numer telefonu …………………………..... [TELEFON] numer faksu ………………………….. [TELEFON] adres e-mail …………………………………………………………………………… [ADRES] [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] …………………………………………………. [NUMER]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY 2] ……………………………………………… [NUMER]

imię i nazwisko osoby reprezentującej lub pełnomocnika ………………………..…… [IMIĘ] [NAZWISKO]

adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika ……………………………………........ [ADRES]

numer telefonu osoby reprezentującej lub pełnomocnika ……………………………. [TELEFON] numer faksu osoby reprezentującej lub pełnomocnika ……………………………….. [TELEFON] adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika ………………………………... [ADRES]

2) osobie, która będzie kierowała [CZYMŚ]: imię i nazwisko ……………………………………………………………………………. [IMIĘ] [NAZWISKO] adres do doręczeń ………………………………………………………………………..... [ADRES] numer telefonu …………………………………………………………………………... [TELEFON]

8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas [OKRES].

…………………………………. ………………………………….. (miejscowość, data) [DATA] (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku)

Załączniki:

1) ………………………………………………........……………………………………..

2) …………………………………………………………………………………………..

3) …………………………………………………………………………………………..

4) …………………………………………………………………………………………..

5) …………………………………………………………………………………………..

6) …………………………………………………………………………………………..

7) …………………………………………………………………………………………..

Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników.

…………………………………. ………………………………….. (miejscowość, data) [DATA] (podpis osoby przyjmującej wniosek)

Uwagi:

* [OPIS UWAGI 1]

* [OPIS UWAGI 2]

* [OPIS UWAGI 3]

* [OPIS UWAGI 4]

W tym wniosku zawarte są istotne informacje dotyczące placówki całodobowej opieki oraz danych identyfikacyjnych wnioskodawcy i osoby kierującej placówką. Wnosząc o zezwolenie, wnioskodawca zobowiązuje się do przestrzegania określonych warunków i przepisów dotyczących prowadzenia placówki.