Wniosek o zwolnienie od kosztów

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia wniosku. Następnie należy uzupełnić znak sprawy, jeśli jest znany. W kolejnym kroku należy wpisać imię, nazwisko i adres wnioskodawcy. Poniżej należy wpisać nazwę i adres urzędu, do którego kierowany jest wniosek. W treści wniosku należy wskazać podstawę prawną, na podstawie której wnioskuje się o zwolnienie od kosztów. Należy również określić organ, w sprawie którego toczy się postępowanie, oraz podać sygnaturę sprawy. W uzasadnieniu wniosku należy wyjaśnić, dlaczego nie jest się w stanie ponieść kosztów postępowania bez uszczerbku dla utrzymania siebie i rodziny. Należy odwołać się do załączonego oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania. Warto również wskazać inne okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy, takie jak pozostawanie bez pracy czy dłuższa choroba. Na końcu wniosku należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem. Do wniosku należy załączyć oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania. W oświadczeniu należy wpisać nazwę i siedzibę urzędu, do którego składane jest oświadczenie, oraz jego adres i znak sprawy. Następnie należy podać imię i nazwisko osoby składającej wniosek. W sekcji "Stan rodzinny" należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą, podając imię, nazwisko, datę urodzenia i relację z wnioskodawcą. W sekcji "Majątek" należy opisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując nieruchomości przeznaczone do stałego zamieszkiwania, nieruchomości rolne, inne nieruchomości oraz pozostały majątek, podając jego rodzaj i wartość. W sekcji "Dochody i źródła utrzymania" należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, podając imię, nazwisko, źródło dochodu i wysokość dochodu. W sekcji "Inne dane" można wpisać dodatkowe informacje, takie jak wysokość i rodzaj zobowiązań, koszty utrzymania mieszkania czy koszty leczenia. Na końcu oświadczenia należy wpisać miejscowość, datę i złożyć podpis.

Dane

adres, część/całość, data, dochód, imię, informacje dodatkowe, miejscowość, nazwisko, opis nieruchomości, organ, podstawa prawna, relacja, rodzaj majątku, sygnatura, urząd, waluta, wartość, źródło dochodu

Wniosek o zwolnienie od kosztów to dokument składany do URZĄD, mający na celu ubieganie się o zwolnienie od płacenia opłat i kosztów związanych z postępowaniem ORGAN. Wniosek powinien zawierać uzasadnienie oraz oświadczenie o stanie majątkowym i dochodach. Jest to ważny krok w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest w stanie ponieść tych kosztów bez uszczerbku dla siebie i swojej rodziny.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

Znak sprawy: [SYGNATURA]

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

[URZĄD][ADRES]

Wnioseko zwolnienie od kosztów

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia opłat, kosztów i należności związanych z tokiem postępowania [ORGAN] w całości/części w sprawie [SYGNATURA].

Uzasadnienie

Wniosek o zwolnienie od kosztów uzasadniam tym, że nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego dla siebie i mojej rodziny. Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

(W uzasadnieniu należy również wskazać inne okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy, np. pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba).

.........................................................................(podpis z podaniem [IMIĘ] i [NAZWISKO] wnioskodawcy)

Załącznik:

- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

---

POUCZENIE

1. Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie.

---

Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania

1. Organ, do którego składane jest oświadczenie

([NAZWA I SIEDZIBA URZĘDU])

Adres organu: [ADRES]

Znak sprawy: [SYGNATURA]

2. Dane osoby składającej wniosek

[IMIĘ] i [NAZWISKO]

3. Stan rodzinny

(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)

[IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [RELACJA]

4. Majątek

(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny)

Nieruchomości:

- nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania: [OPIS NIERUCHOMOŚCI]

- nieruchomość rolna: [OPIS NIERUCHOMOŚCI]

- inne nieruchomości: [OPIS NIERUCHOMOŚCI]

Pozostały majątek:

- [RODZAJ MAJĄTKU]: [WARTOŚĆ] [WALUTA]

- [RODZAJ MAJĄTKU]: [WARTOŚĆ] [WALUTA]

- [RODZAJ MAJĄTKU]: [WARTOŚĆ] [WALUTA]

5. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania)

[IMIĘ] i [NAZWISKO] [ŹRÓDŁO DOCHODU] [DOCHÓD]

6. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne

(np. wysokość i rodzaj zobowiązań bądź wierzytelności, koszty ponoszone na utrzymanie mieszkania, koszty leczenia)

[INFORMACJE DODATKOWE]

7. [MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA]

8. Podpis wnioskodawcy

Wniosek o zwolnienie od kosztów to istotne dokument w procesie składania wniosku o zwolnienie od płatności związanych z postępowaniem. Poprzez przedstawienie uzasadnienia oraz stanu majątkowego i dochodów wnioskodawcy, dokument ten umożliwia ocenę sytuacji finansowej osoby składającej wniosek.