Żądanie wydania zaświadczenia o dochodach
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wypełnij nazwę dokumentu jako "Żądanie wydania zaświadczenia o dochodach". W treści nagłówka należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek. W instrukcji wypełniania należy umieścić informacje o tym, jak poprawnie wypełnić wniosek. W polu organu wydającego dokument należy wpisać nazwę i adres instytucji wydającej zaświadczenie. Informacja o organie wydającym powinna zawierać dane kontaktowe, takie jak numer telefonu i adres e-mail. W części pierwszej, w danych wnioskodawcy, należy wpisać imię, nazwisko, PESEL, serię i numer dokumentu tożsamości oraz informacje o tym dokumencie. Następnie należy podać adres zamieszkania: gminę/dzielnicę, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania, numer telefonu oraz adres e-mail. W danych członków gospodarstwa domowego należy określić rodzaj gospodarstwa domowego i podać definicję gospodarstwa domowego. Należy wpisać dane osobowe i adresy zamieszkania wszystkich członków gospodarstwa domowego. Jeśli jest więcej niż czterech członków, należy dodać ich dane w osobnym załączniku. W ubezpieczeniu zdrowotnym należy wybrać zakład ubezpieczeń i podać jego nazwę i adres. Należy również podać informacje o okresie ubezpieczenia. W danych dotyczących dochodów należy podać informacje o alimentach, okres i kwotę. Należy podać informacje o innych dochodach, zaznaczając czy są to dochody nieopodatkowane i czy pochodzą z gospodarstwa rolnego. W części drugiej, w oświadczeniach, należy wpisać treść oświadczenia o przyznawanie dofinansowania. Należy zaznaczyć oświadczenia i wymienić dołączone dokumenty wraz z ich sygnaturami. Należy podpisać oświadczenie o odpowiedzialności karnej, podając miejscowość, datę i podpis. W części trzeciej, w oświadczeniu o dochodach nieopodatkowanych, należy wpisać dane członka gospodarstwa domowego, rok, kwotę dochodu i źródło dochodu. Należy podpisać oświadczenie o odpowiedzialności karnej, podając miejscowość, datę i podpis. Jeśli jest więcej członków gospodarstwa domowego z dochodami nieopodatkowanymi, należy dodać ich dane w osobnym załączniku. W części czwartej, w oświadczeniu o wielkości gospodarstwa rolnego, należy wpisać dane członka gospodarstwa domowego, rok kalendarzowy i powierzchnię gospodarstwa. Należy podpisać oświadczenie o odpowiedzialności karnej, podając miejscowość, datę i podpis. Jeśli jest więcej członków gospodarstwa domowego posiadających gospodarstwo rolne, należy dodać ich dane w osobnym załączniku.
- Dane
adres, adres poczty elektronicznej, dane członka gospodarstwa, dane osoby 1, dane osoby 2, dane osoby 3, dane osoby 4, data, definicja gospodarstwa domowego, imię, informacja o dochodach, informacja o dodatkowych członkach, informacja o okresie i ubezpieczeniu, informacja o organie wydającym, kwota, kwota dochodu, miejscowość, nazwa i adres zakładu, nazwisko, okres, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie o odpowiedzialności karnej, pesel, podpis wnioskodawcy, powierzchnia gospodarstwa, rodzaj gospodarstwa domowego, rok, rok kalendarzowy, sygnatura, tak/nie - dochody nieopodatkowane, tak/nie - dochody z gospodarstwa rolnego, telefon, treść oświadczenia - przyznawanie dofinansowania, wybór zakładu ubezpieczeń, źródło dochodu
Żądanie wydania zaświadczenia o dochodach jest dokumentem zawierającym informacje dotyczące wnioskodawcy, członków gospodarstwa domowego, ubezpieczenia zdrowotnego oraz dochodów. Wypełniając formularz, należy podać dane osobowe, adres zamieszkania, informacje o ubezpieczeniu zdrowotnym i dochodach, a także złożyć oświadczenia i dokumenty potwierdzające. Dokument ten jest istotny dla uzyskania wsparcia finansowego lub świadczeń społecznych.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ NAGŁÓWKA]
[INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]
[ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT] ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
[INFORMACJA O ORGANIE WYDAJĄCYM]
CZĘŚĆ I [DANE WNIOSKODAWCY I GOSPODARSTWA DOMOWEGO]
1. [DANE WNIOSKODAWCY]
[DANE OSOBOWE] 01. Imię (imiona) [IMIĘ] 02. Nazwisko [NAZWISKO] 03. Numer PESEL [PESEL] 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość [SYGNATURA] [INFORMACJA O DOKUMENCIE TOŻSAMOŚCI]
[ADRES ZAMIESZKANIA] 01. Gmina / dzielnica [ADRES] 02. Kod pocztowy [ADRES] 03. Miejscowość [ADRES] 04. Ulica [ADRES] 05. Numer domu 06. Nr mieszkania 07. Numer telefonu lub 08. Adres poczty elektronicznej [ADRES] [ADRES] [TELEFON] [ADRES] [INFORMACJA O KONTAKCIE]
2. [DANE CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO] [RODZAJ GOSPODARSTWA DOMOWEGO] [DEFINICJA GOSPODARSTWA DOMOWEGO] W skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą:
[DANE OSOBY 1] [DANE OSOBOWE] [ADRES ZAMIESZKANIA]
[DANE OSOBY 2] [DANE OSOBOWE] [ADRES ZAMIESZKANIA]
[DANE OSOBY 3] [DANE OSOBOWE] [ADRES ZAMIESZKANIA]
[DANE OSOBY 4] [DANE OSOBOWE] [ADRES ZAMIESZKANIA]
[INFORMACJA O DODATKOWYCH CZŁONKACH]
3. [UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE] [WYBÓR ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ] [NAZWA I ADRES ZAKŁADU] [INFORMACJA O OKRESIE I UBEZPIECZENIU]
4. [DANE DOTYCZĄCE DOCHODÓW]
4.1 [ALIMENTY] [OKRES] [KWOTA] [INFORMACJA O DOCHODACH]
4.2 [INNE DOCHODY] [TAK/NIE - DOCHODY NIEOPODATKOWANE] [TAK/NIE - DOCHODY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO]
CZĘŚĆ II [OŚWIADCZENIA]
[TREŚĆ OŚWIADCZENIA - PRZYZNAWANIE DOFINANSOWANIA]
Oświadczam, że: - [OŚWIADCZENIE 1] - [OŚWIADCZENIE 2]
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) [SYGNATURA] 2) [SYGNATURA] 3) [SYGNATURA]
[OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ]
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS WNIOSKODAWCY]
CZĘŚĆ III [OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NIEOPODATKOWANYCH]
[DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA] [DANE OSOBOWE]
[ROK] [KWOTA DOCHODU] [ŹRÓDŁO DOCHODU]
[OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ]
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS WNIOSKODAWCY]
[INFORMACJA O DODATKOWYCH CZŁONKACH]
CZĘŚĆ IV [OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO]
[DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA] [DANE OSOBOWE]
[ROK KALENDARZOWY] [POWIERZCHNIA GOSPODARSTWA]
[OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ]
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS WNIOSKODAWCY]
[INFORMACJA O DODATKOWYCH CZŁONKACH]
Żądanie wydania zaświadczenia o dochodach wymaga kompleksowego uzupełnienia danych osobowych, informacji o gospodarstwie domowym, ubezpieczeniu zdrowotnym, a także danych dotyczących dochodów. Poprawne wypełnienie dokumentu oraz dołączenie wymaganych załączników są kluczowe dla skutecznego procesu wnioskowania o niezbędne wsparcie finansowe.