Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy wypełnić pole z rodzajem dokumentu, którego dotyczy zaświadczenie. Następnie w prawym górnym rogu należy wpisać oznaczenie organu wydającego zaświadczenie, jego adres oraz datę wystawienia zaświadczenia. W głównej części zaświadczenia powtarzamy rodzaj dokumentu, którego dotyczy zaświadczenie. Dalej należy podać podstawę prawną, na której podstawie wydawane jest zaświadczenie. W kolejnym kroku wpisujemy imię i nazwisko osoby zgłaszającej utratę lub uszkodzenie dokumentu. Następnie należy uzupełnić datę i miejsce urodzenia osoby zgłaszającej. Wpisujemy imię ojca i imię matki osoby zgłaszającej. Należy podać obywatelstwo osoby zgłaszającej. Wpisujemy datę zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dokumentu. Zaznaczamy, czy dokument został utracony, czy uszkodzony, skreślając niepotrzebne słowo. Wymieniamy rodzaje utraconych lub uszkodzonych dokumentów, zaznaczając je znakiem "X". Na dole zaświadczenia należy umieścić pieczątkę organu wydającego zaświadczenie. Pod pieczątką wpisujemy imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia oraz jej podpis. Na końcu zaświadczenia wpisujemy okres ważności zaświadczenia.
- Dane
adres, data, data urodzenia, data zgłoszenia, imię, imię i nazwisko osoby upoważnionej, imię matki, imię ojca, miejsce urodzenia, nazwisko, obywatelstwo, okres ważności, oznaczenie organu wydającego zaświadczenie, podstawa prawna, rodzaj dokumentu, rodzaj dokumentu 1, rodzaj dokumentu 2, rodzaj dokumentu 3, rodzaj dokumentu 4, stanowisko
Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu jest dokumentem potwierdzającym zgłoszenie utraty lub uszkodzenia określonego rodzaju dokumentu osobistego. Dokument zawiera informacje identyfikujące osobę dotkniętą stratą lub uszkodzeniem oraz szczegóły zgłoszonych dokumentów. Zaświadczenie ważne jest do czasu wydania nowego dokumentu, nie dłużej jednak niż przez określony okres czasu od daty wydania zaświadczenia.
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU[RODZAJ DOKUMENTU]
Oznaczenie organu wydającegozaświadczenie
[ADRES], [DATA]
ZAŚWIADCZENIEO UTRACIE LUB USZKODZENIU[RODZAJ DOKUMENTU]
Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] zaświadcza się, że[IMIĘ] [NAZWISKO]urodzony(-na) [DATA] w [MIEJSCE URODZENIA]imię ojca [IMIĘ OJCA] imię matki [IMIĘ MATKI]obywatelstwo [OBYWATELSTWO]zgłosił(a) w dniu [DATA] utratę/uszkodzenie*:
[RODZAJ DOKUMENTU 1]**[RODZAJ DOKUMENTU 2]**[RODZAJ DOKUMENTU 3]**[RODZAJ DOKUMENTU 4]**
mp.
…………………………………..([IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO]upoważniony(-a) do wydaniazaświadczenia)
Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wydania nowego dokumentu, nie dłużej jednak niż przez [OKRES WAŻNOŚCI] od dnia wydania zaświadczenia.
*Niepotrzebne skreślić.**Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu potwierdza zgłoszenie utraty lub uszkodzenia ważnych dokumentów osobistych. Dokument ten jest ważny do czasu uzyskania nowego dokumentu tożsamości. W przypadku zagubienia lub uszkodzenia dokumentów, zaświadczenie to stanowi ważne potwierdzenie zgłoszenia i może być użyte do czasu otrzymania zastępczych dokumentów.