Zawiadomienie o braku zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej

Prawo

administracyjne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zawiadomienie o braku zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej". Następnie należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia dokumentu. W kolejnym kroku należy uzupełnić dane sądu, do którego kierowane jest zawiadomienie: nazwę sądu, wydział, adres, kod pocztowy i miejscowość. Dalej należy wpisać dane wnioskodawcy: nazwę instytucji, adres, kod pocztowy i miejscowość. W polu "Uczestnik postępowania" należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy zawiadomienie. W treści zawiadomienia należy powtórzyć nazwę instytucji, do której osoba nie wyraża zgody na umieszczenie. Należy podać podstawę prawną. W uzasadnieniu należy ponownie wpisać imię i nazwisko uczestnika postępowania, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą, datę i miejsce urodzenia oraz powód, dla którego osoba nie jest w stanie egzystować samodzielnie. Należy podać informacje o opiece medycznej, pod jaką pozostaje uczestnik postępowania oraz powód tej opieki. Należy wskazać dowód na powyższe okoliczności, np. sygnaturę akt sprawy. Należy podać źródło i kwotę dochodu uczestnika postępowania oraz opisać jego sytuację rodzinną. Należy uzasadnić brak osób mogących zapewnić opiekę uczestnikowi postępowania. Należy opisać rodzaj opieki, jakiej wymaga uczestnik, oraz zagrożenia wynikające z braku tej opieki. Należy wskazać czynności, których uczestnik postępowania nie jest w stanie wykonywać, oraz opiekę i usługi, z których nie ma możliwości korzystać. Należy opisać sposób ustalenia powyższych informacji, wskazując osobę, która je ustaliła, oraz datę ustalenia. Należy podać dowody na powyższe okoliczności, np. sygnatury akt sprawy. Należy uzasadnić, dlaczego umieszczenie uczestnika postępowania w danej instytucji jest uzasadnione, pomimo braku jego zgody. Należy powtórzyć podstawę prawną nakładającą obowiązek zawiadomienia o braku zgody na umieszczenie w instytucji. Należy wskazać organ, który należy zawiadomić o braku zgody. Należy ponownie uzasadnić konieczność złożenia zawiadomienia, odwołując się do stanu zdrowia i sytuacji osobistej uczestnika postępowania. Należy wskazać adres organu otrzymującego zawiadomienie. Należy podpisać dokument imieniem i nazwiskiem. Na końcu należy wymienić załączniki do zawiadomienia, np. sygnatury akt sprawy.

Dane

adres, czynności, czynność, dochód, imię, instytucja, kod pocztowy, kwota, miejscowość, nazwisko, okres, opieka, opieka medyczna, opis opieki, organ, osoba, podstawa prawna, powód, sposób ustalenia informacji, stopień, stopień pokrewieństwa, sygnatura, sytuacja rodzinna, sąd, usługi, wydział, zagrożenie, źródło dochodu

Zawiadomienie o braku zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej informuje, że uczestnik postępowania nie wyraża zgody na umieszczenie w instytucji z uwagi na jego sytuację zdrowotną i osobistą. Wniosek oparty jest na podstawie odpowiednich przepisów i regulacji prawnych, nakładających obowiązek informowania organów odpowiedzialnych o takich decyzjach.

[NAZWA DOKUMENTU]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [OKRES] r.

[SĄD] [WYDZIAŁ] [ADRES] [KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]

Wnioskodawca: [INSTYTUCJA] [ADRES] [KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]

Uczestnik postępowania: [IMIĘ] [NAZWISKO]

ZAWIADOMIENIE o niewyrażeniu zgody na umieszczenie w [INSTYTUCJA]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] zawiadamiam, iż uczestnik postępowania - [IMIĘ] [NAZWISKO] ur. [OKRES] r. nie wyraża zgody na umieszczenie w [INSTYTUCJA].

UZASADNIENIE

Uczestnik postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] [NAZWISKO], urodzony dnia [OKRES] roku w [MIEJSCOWOŚĆ], z uwagi na [POWÓD] nie jest w stanie egzystować samodzielnie. Ww. pozostaje pod [OPIEKA MEDYCZNA] w związku z [POWÓD].

Dowód: 1) [SYGNATURA]

[DOCHÓD] uczestnika postępowania stanowi [ŹRÓDŁO DOCHODU] w kwocie [KWOTA]. Uczestnik postępowania [SYTUACJA RODZINNA]. Brak zatem osób mogących zapewnić ww. [OPIEKA]. Brak właściwej, [OPIS OPIEKI] skutkuje [ZAGROŻENIE] uczestnika postępowania, która nie jest zdolna do [CZYNNOŚCI] i nie ma możliwości korzystania z [OPIEKA], w tym z [USŁUGI]. Powyższe informacje ustalono w drodze [SPOSÓB USTALENIA INFORMACJI] przeprowadzonego przez [OSOBĘ] w dniu [OKRES].

Dowód: 1) [SYGNATURA] 2) [SYGNATURA]

Pomimo wskazanych wyżej okoliczności, w świetle których [CZYNNOŚĆ] uczestnika postępowania w [INSTYTUCJA] jest [UZASADNIENIE], ww. nie wyraża zgody na powyższe.

W tym stanie rzeczy, wnoszę jak na wstępie. [PODSTAWA PRAWNA] nakłada m.in. na [INSTYTUCJA] obowiązek zawiadomienia [ORGAN] o braku zgody na umieszczenie w [INSTYTUCJA].

Z uwagi na fakt, iż [IMIĘ] [NAZWISKO] nie wyraża zgody na [CZYNNOŚĆ] w [STOPIEŃ] do jego stanu zdrowia i sytuacji osobistej, koniecznym stało się wystąpienie z przedmiotowym zawiadomieniem.

Otrzymują: [ORGAN] [ADRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO] Podpis

Załączniki: 1) [SYGNATURA] 2) [SYGNATURA]

Uczestnik postępowania nie wyraża zgody na umieszczenie w instytucji ze względu na swoje zdrowie i sytuację osobistą. Zawiadomienie to jest zgodne z obowiązującymi przepisami prawnymi, które wymagają poinformowania właściwych organów o takich decyzjach, mających istotne znaczenie dla dalszego postępowania.