Oświadczenie o odbyciu praktyki zawodowej

Prawo: budowlane
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania imienia i nazwiska osoby składającej oświadczenie. Następnie należy podać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. W kolejnym kroku należy wpisać sygnaturę dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeśli podany został inny dokument niż dowód osobisty, należy skreślić frazę "dowodem osobistym" i pozostawić "innym dokumentem potwierdzającym tożsamość". Należy wpisać stanowisko, pełnioną samodzielną funkcję techniczną. Następnie należy podać nazwę obiektu, na którym odbywała się praktyka. W kolejnym kroku należy wpisać imię i nazwisko osoby odbywającej praktykę. Należy wpisać specjalność, o którą ubiega się osoba odbywająca praktykę. Należy wpisać sygnaturę dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby odbywającej praktykę. Jeśli podany został inny dokument niż dowód osobisty, należy skreślić frazę "dowodem osobistym" i pozostawić "innym dokumentem potwierdzającym tożsamość". Należy opisać rodzaj prac, w których uczestniczyła osoba odbywająca praktykę. Należy zaznaczyć, że do oświadczenia dołączone jest zbiorcze zestawienie odbytej praktyki zawodowej. Należy wpisać specjalność posiadanych uprawnień budowlanych. Należy wpisać numer uprawnień budowlanych. Należy wpisać datę wydania uprawnień budowlanych. Należy wpisać instytucję, która wydała uprawnienia budowlane. Należy wpisać nazwę organizacji, której jest się członkiem. Należy wpisać nazwę organu organizacji. Należy wpisać miasto, w którym znajduje się organizacja. Należy wpisać numer ewidencyjny w organizacji. Należy zaznaczyć "tak" lub "nie" w odpowiedzi na pytanie o patronat nad praktyką i wpisać odpowiedni przepis prawny. Należy wpisać przepis prawny dotyczący odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy. Należy wpisać miejscowość, datę i złożyć podpis. Należy wymienić załączniki do oświadczenia, w tym zbiorcze zestawienie odbytej praktyki zawodowej. W załączniku, w zbiorczym zestawieniu odbytej praktyki zawodowej, należy wpisać rodzaj prac. Dla każdego wpisu w tabeli należy podać kolejno: liczbę porządkową, nazwę obiektu, adres obiektu, inwestora, imię i nazwisko osoby odbywającej praktykę, numer, okres rozpoczęcia praktyki, okres zakończenia praktyki, formę praktyki, imię i nazwisko opiekuna praktyki, numer opiekuna, funkcję opiekuna oraz podpis opiekuna.
Dane: adres, adres (załącznik), data, data podpisu, dokument, forma, funkcja, imię, instytucja, inwestor, miasto, miejscowość, nazwa obiektu, nazwa obiektu (załącznik), nazwa organizacji, nazwisko, numer (załącznik), numer ewidencyjny, numer uprawnień, okres, organ organizacji, podpis (załącznik), przepis prawny, rodzaj prac, specjalność, stanowisko, sygnatura

Oświadczenie o odbyciu praktyki zawodowej jest dokumentem potwierdzającym udział w praktyce zawodowej związanej z uprawnieniami budowlanymi oraz członkostwem w określonej organizacji. Osoba składająca oświadczenie musi spełniać określone kryteria i potwierdzić prawdziwość informacji poprzez własnoręczny podpis.

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ODBYCIE PRAKTYKI ZAWODOWEJ

Ja, niżej podpisany(-na), [IMIĘ] [NAZWISKO],

zamieszkały(-ła) [ADRES],

legitymujący(-ca) się dowodem osobistym [SYGNATURA]

lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość* [SYGNATURA],

pełniący(-ca) samodzielną funkcję techniczną [STANOWISKO]

[NAZWA OBIEKTU]

oświadczam, że:

1) Pan/Pani [IMIĘ] [NAZWISKO] ubiegający(-ca) się o uprawnienia budowlane

[SPECJALNOŚĆ]

legitymujący(-ca) się dowodem osobistym nr [SYGNATURA]

lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość* [SYGNATURA]

uczestniczył(a) w pracach [RODZAJ PRAC] zgodnie ze zbiorczym zestawieniem odbytej praktyki zawodowej stanowiącym załącznik do niniejszego oświadczenia;

2) posiadam uprawnienia budowlane [SPECJALNOŚĆ]

[NUMER] z dnia [DATA] wydane przez [INSTYTUCJA];

3) jestem członkiem [NAZWA] [ORGANIZACJA] w [MIASTO] o numerze ewidencyjnym [NUMER] i posiadam wymagane ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.

Jednocześnie oświadczam, że niniejsza praktyka była odbywana pod moim patronatem, zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY]: tak/nie*

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY], potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]

Załączniki:

1) zbiorcze zestawienie odbytej praktyki zawodowej;

2) [DOKUMENT];

3) [DOKUMENT].

* Niepotrzebne skreślić.

Załącznik

ZBIORCZE ZESTAWIENIE ODBYTEJ PRAKTYKI ZAWODOWEJ

- [RODZAJ PRAC]

Lp. [NAZWA OBIEKTU] [ADRES] [INWESTOR] [IMIĘ] [NAZWISKO]. [NUMER] [OKRES] [OKRES] [FORMA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [NUMER] [FUNKCJA] [PODPIS]

Dokument potwierdza udział w praktyce zawodowej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa budowlanego oraz wymogami członkostwa w organizacji. Zawiera informacje o realizowanych pracach i wymaganych uprawnieniach budowlanych.