Wniosek o pozwolenie na umieszczenie urządzeń na zabytku

Prawo

budowlane

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku dokumentu wpisz nazwę dokumentu "Wniosek o pozwolenie na umieszczenie urządzeń na zabytku". Następnie podaj adres, pod którym ma być umieszczone urządzenie oraz datę sporządzenia wniosku. W sekcji "Wnioskodawca" wpisz imię i nazwisko osoby składającej wniosek oraz jej adres. Jeśli wniosek składa pełnomocnik, należy uzupełnić jego imię, nazwisko, adres i numer telefonu. W kolejnej sekcji wpisz nazwę i adres urzędu, do którego kierowany jest wniosek. W treści wniosku należy jasno określić cel wniosku, np. "umieszczenie anteny telekomunikacyjnej". Podaj podstawę prawną, na której opiera się wniosek. Powtórz cel wniosku i dokładny adres miejsca, gdzie urządzenia mają być umieszczone. Szczegółowo opisz urządzenia, które mają być umieszczone na zabytku, podając ich specyfikację techniczną. Uzupełnij numer geodezyjny działki, na której znajduje się zabytek oraz numer księgi wieczystej. Wymień załączniki dołączone do wniosku, opisując ich zawartość. Dodaj wszelkie dodatkowe informacje, takie jak terminy realizacji, okres użytkowania urządzeń itp. Wymień obowiązkowe załączniki, opisując każdy z nich. Jeśli dołączasz dodatkowe załączniki, opisz je w odpowiedniej sekcji, a jeśli nie, skreśl tę część. Pod wnioskiem umieść swój podpis. W klauzuli informacyjnej sprawdź, czy dane urzędu są poprawne i uzupełnij nazwę firmy administrującej danymi. Zapoznaj się z klauzulą i podpisz ją wraz z datą.

Dane

adres, cel wniosku, dodatkowe informacje - terminy, email, firma, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, numer geodezyjny, numer księgi wieczystej, okres, okres przechowywania danych, okresy itp., opis dodatkowego załącznika 1, opis dodatkowego załącznika 2, opis rzeczy/sprzętu/czynności, opis załącznika, opis załącznika 1, opis załącznika 2, opis załącznika 3, opis załącznika 4, organ nadzorczy, podpis, podstawa prawna, przepisy o ochronie danych osobowych, telefon, urząd

Wniosek o pozwolenie na umieszczenie urządzeń na zabytku jest formalnym dokumentem składanym w właściwym miejscu i w określonym terminie. Zawiera informacje o osobie składającej wniosek, ewentualnym pełnomocniku oraz treści wniosku zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. W dokumencie zawarte są wszelkie załączniki oraz klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ADRES] [OKRES]

Wnioskodawca:

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES]

Pełnomocnik:

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES] [TELEFON]

[URZĄD][ADRES]

Wniosek o [CEL WNIOSKU]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

wnoszę o [CEL WNIOSKU]:

[ADRES]

[OPIS RZECZY/SPRĘTU/CZYNNOŚCI][NUMER GEODEZYJNY][NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ]

zgodnie z załączonym do wniosku [OPIS ZAŁĄCZNIKA].

[DODATKOWE INFORMACJE - TERMINY, OKRESY ITP.]

Wykaz załączników obowiązkowych:

1. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 1]2. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 2]3. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 3]4. [OPIS ZAŁĄCZNIKA 4]

Dodatkowo załączam*:

1. [OPIS DODATKOWEGO ZAŁĄCZNIKA 1]2. [OPIS DODATKOWEGO ZAŁĄCZNIKA 2]

* niepotrzebne skreślić

[PODPIS]

Klauzula informacyjna

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w [URZĄD] jest [FIRMA]W sprawach dotyczących ochrony Pani/Pana danych osobowych można kontaktować się z nami:– listownie: [ADRES]– telefonicznie: [TELEFON]– oraz za pośrednictwem poczty elektronicznej: e-mail: [EMAIL]Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w zakresie przedmiotowego wniosku,zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA].Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane osobom upoważnionym, które muszą miećdostęp do danych podanych we wniosku.W wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazaneuprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do zakończeniapostępowania administracyjnego oraz przez okres zgodny z [OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH].Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania.Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do [ORGAN NADZORCZY] w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych narusza przepisy [PRZEPISY O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH].Podanie przez Państwa danych osobowych jest konieczne do uznania wniosku. Jeśli nie podaPani/Pan swoich danych osobowych, wniosek ten nie będzie mógł być uznany. Pani/Panadane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.

Zapoznałem się: [PODPIS] [OKRES]

Dokument 'Wniosek o pozwolenie na umieszczenie urządzeń na zabytku' zawiera szczegółowy opis potrzeby uzyskania zgody na działanie w określonym celu. Wymienione są wymagane oraz dodatkowe załączniki. Klauzula informacyjna informuje o sposobie przetwarzania danych osobowych oraz o prawach związanych z danymi osobowymi.