Wniosek o udostępnienie kanału technologicznego
- Prawo
budowlane
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie w prawej górnej części dokumentu należy ponownie wpisać miejscowość i datę. W sekcji 'Wnioskodawca' należy wpisać nazwę firmy, adres, kod pocztowy, miejscowość i numer telefonu. W sekcji 'Zarządca drogi' należy wpisać adres, kod pocztowy i miejscowość zarządcy drogi. W tytule wniosku należy uzupełnić rok i numer Dziennika Ustaw, w którym opublikowano ustawę o drogach publicznych. W punkcie 1 'Lokalizacja kanału technologicznego' należy określić rodzaj drogi, numer drogi, kilometraż, miejscowość, ulicę, numery działek ewidencyjnych i obręb. W punkcie 2 'Zakres wnioskowanego udostępnienia kanału technologicznego' należy uzupełnić tabelę, wpisując dla każdego rodzaju rury/mikrorury: rodzaj, długość odcinka udostępnianego kanału technologicznego w metrach, oznaczenie studni kablowej początkowej i końcowej oraz planowane częściowe wykorzystanie kanału technologicznego w procentach wypełnienia rury. W punkcie 3 'Okres udostępnienia kanału technologicznego' należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia udostępnienia. W punkcie 4 'Do wniosku dołączam' należy zaznaczyć dołączone dokumenty. W polu 'Inne uwagi' można wpisać dodatkowe informacje. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wnioskodawcy. W przypadku gdy kanał technologiczny jest zlokalizowany w więcej niż jednej drodze/ulicy, lub kategorii dróg, będących w zarządzie tego samego zarządcy drogi, należy powtórzyć punkt 1 dla każdej lokalizacji. Należy skreślić niepotrzebne elementy. Wszystkie załączniki muszą być podpisane przez osobę składającą wniosek, z wyjątkiem dokumentów urzędowo poświadczonych.
- Dane
adres, data, działki, długość odcinka udostępnianego kanału technologicznego, firma, kilometraż, kod pocztowy, miejscowość, numer, numer drogi, obręb, oznaczenie studni kablowej końcowej, oznaczenie studni kablowej początkowej, planowane częściowe wykorzystanie kanału technologicznego, podpis, rodzaj drogi, rodzaj rury, rok, telefon, ulica, uwagi
Wniosek o udostępnienie kanału technologicznego zgodnie z ustawą o drogach publicznych. Dokument zawiera informacje dotyczące lokalizacji, zakresu udostępnienia oraz okresu wykorzystania kanału technologicznego.
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]
.............................................................................................Wnioskodawca ([FIRMA]).............................................................................................[ADRES][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][TELEFON]
...................................................................................Zarządca drogi...................................................................................[ADRES][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]
WNIOSEKo udostępnienie kanału technologicznegona podstawie art. 39 ust. 7 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER], z późn. zm.)
1. Lokalizacja kanału technologicznego:
a/ [RODZAJ DROGI]
nr [NUMER DROGI] kilometraż [KILOMETRAŻ]
miejscowość [MIEJSCOWOŚĆ] ulica [ULICA]
numery działek ewidencyjnych [DZIAŁKI] obręb [OBREB]
2. Zakres wnioskowanego udostępnienia kanału technologicznego:
Rodzaj rury / Długość odcinka Oznaczenie studni Oznaczenie studni Planowane częściowe Lp. mikrorury udostępnianego kanału kablowej początkowej kablowej końcowej wykorzystanie kanału technologicznego (w technologicznego (% mb) wypełnienia rury) 1. [RODZAJ RURY] 2. [RODZAJ RURY] 3. [RODZAJ RURY] 4. [RODZAJ RURY] 5. [RODZAJ RURY] 6. [RODZAJ RURY] 7. [RODZAJ RURY] 8. [RODZAJ RURY] 9. [RODZAJ RURY]10. [RODZAJ RURY]11. [RODZAJ RURY]12. [RODZAJ RURY]13. [RODZAJ RURY]
3. Okres udostępnienia kanału technologicznego od dnia [DATA] do dnia [DATA]
4. Do wniosku dołączam:
1) szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1: 1000 lub 1 : 500, ze wskazaniem lokalizacji i zakresu kanału technologicznego, który ma być udostępniony, lub w skali 1:2000 w przypadku, gdy możliwe będzie jednoznaczne oznaczenie przebiegu kanału technologicznego; 2) oświadczenie, że udostępniony kanał technologiczny zostanie odebrany w terminie i miejscu wskazanym w decyzji , o której mowa w art. 39 ust. 7 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych; 3) pełnomocnictwo inwestora, jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem, wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej.
Inne uwagi: [UWAGI]
[PODPIS]Podpis wnioskodawcy
* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadku gdy kanał technologiczny jest zlokalizowany w więcej niż jednej drodze/ulicy, lub kategorii dróg, będących w zarządzie tego samego zarządcy drogi, Wnioskodawcazobowiązany jest wskazać wszystkie lokalizacje kanału technologicznego poprzez powielenie szablonu z pkt 1.
*** Jeżeli dotyczy.
**** Składane załączniki muszą być podpisane przez osobę składającą wniosek (z wyłączeniem dokumentów, które muszą być urzędowo poświadczone za zgodność z oryginałem, np.pełnomocnictwo).
Wniosek o udostępnienie kanału technologicznego z szczegółowym planem sytuacyjnym i wymaganymi załącznikami. Wnioskodawca zobowiązany jest do podania wszelkich istotnych informacji dotyczących lokalizacji kanału.