Pozew o wypłatę renty uzupełniającej z tytułu wypadku przy pracy

Prawo: cywilne
Kategoria: pozew
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania kwoty roszczenia w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia pozwu. W nagłówku należy uzupełnić dane Sądu Rejonowego, do którego kierowany jest pozew, wpisując miejscowość i adres sądu. W sekcji "Powód" należy wpisać imię, nazwisko, adres i PESEL lub inny identyfikator powoda. W sekcji "Pozwany" należy wpisać nazwę i adres firmy pozwanej. W punktach 1 i 2 należy określić żądaną kwotę renty uzupełniającej, zarówno skapitalizowanej, jak i na bieżąco, wraz z okresami, za które jest ona żądana. W punkcie 3 należy wpisać numer artykułu, na podstawie którego ewentualnie żądane jest wydanie wyroku oraz rodzaj tego wyroku. Punkt 4 służy do wpisania ewentualnych dodatkowych żądań. W punkcie 5 należy oświadczyć, czy podjęto próbę mediacji. W uzasadnieniu należy opisać przebieg zatrudnienia u pozwanego, podając rodzaj umowy i okres zatrudnienia oraz miesięczne wynagrodzenie. Należy szczegółowo opisać okoliczności wypadku przy pracy, datę wypadku oraz skutki, jakie wypadek wywołał. Należy podać informacje o decyzji przyznającej rentę, jej sygnaturę, datę wydania, rodzaj renty, przyczynę przyznania i wysokość. Konieczne jest opisanie wpływu wypadku na dochody powoda i uzasadnienie żądanej kwoty renty uzupełniającej. Jeśli żądana jest renta skapitalizowana, należy to uzasadnić. Należy również opisać ewentualne próby ugodowe. Na końcu uzasadnienia należy podać argumenty prawne uzasadniające roszczenie. Pozew należy podpisać imieniem i nazwiskiem. Na końcu pozwu należy wymienić załączniki, opisując każdy z nich.
Dane: adres, argumenty prawne, ewentualne dodatkowe żądanie, firma, imię, informacja o podjęciu/niepodjęciu próby mediacji, informacja o próbie ugody, kwota, miejscowość, nazwisko, numer artykułu, okres, opis dowodu, opis skutków wypadku, opis załącznika, opis zmiany dochodów, pesel/identyfikator, przedmiot dowodu, przyczyna przyznania renty, rodzaj renty, rodzaj umowy, rodzaj wyroku, sygnatura, uzasadnienie dla renty skapitalizowanej

Pozew o wypłatę renty uzupełniającej z tytułu wypadku przy pracy składa się z żądania zasądzenia renty uzupełniającej oraz bieżącej renty na okres od momentu wystąpienia wypadku. Zawiera także postulat wydania konkretnego rodzaju wyroku w razie spełnienia określonych przesłanek. Powód opiera swoje żądanie na zdarzeniu wypadku przy pracy, które miało miejsce w dniu wystąpienia incydentu oraz na decyzji o przyznaniu renty z powodu uzyskanego uszczerbku zdrowia.

[KWOTA]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [OKRES] r.

Sąd RejonowyWydział Pracyw [MIEJSCOWOŚĆ]ul. [ADRES]

Powód [IMIĘ] [NAZWISKO] zam. [ADRES], [PESEL/IDENTYFIKATOR]

Pozwany [FIRMA] w [MIEJSCOWOŚĆ], [ADRES]

POZEWo wypłatę renty uzupełniającej z tytułu wypadku przy pracy

W imieniu własnym wnoszę o:

1. zasądzenie renty uzupełniającej - skapitalizowanej za okres od dn. [OKRES] r. do dn. [OKRES] r. w wysokości [KWOTA] (słownie: [KWOTA]),

2. zasądzenie renty na bieżąco w kwocie [KWOTA] (słownie: [KWOTA]), począwszy od dnia [OKRES] r.

3. w razie zaistnienia przesłanek z art. [NUMER ARTYKUŁU] - wydanie wyroku [RODZAJ WYROKU].

4. [EWENTUALNE DODATKOWE ŻĄDANIE]

5. Oświadczam, że strony [INFORMACJA O PODJĘCIU/NIEPODJĘCIU PRÓBY MEDIACJI].

UZASADNIENIE

Powód był zatrudniony u strony pozwanej na podstawie [RODZAJ UMOWY] od [OKRES] r. Miesięczne wynagrodzenie powoda wynosiło [KWOTA].

• Dowód: [OPIS DOWODU - np. umowa o pracę] na okoliczność [PRZEDMIOT DOWODU]