Wniosek o świadczenie wyrównawcze
- Prawo
cywilne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Dokument należy wypełnić wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu. Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W polu [NAZWA DOKUMENTU] należy wpisać "Wniosek o świadczenie wyrównawcze". W polu [WARUNKI] należy wpisać warunki uprawniające do świadczenia. W polach [RODZAJ ŚWIADCZENIA] należy wymienić rodzaje świadczeń, które uprawniają do świadczenia wyrównawczego. W polu [ŚWIADCZENIE] należy wpisać nazwę świadczenia wyrównawczego. W polu [PESEL] należy wpisać swój numer PESEL. Jeśli wnioskodawca nie posiada numeru PESEL, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polu [DATA] należy wpisać datę wypełnienia wniosku. W polach [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polu [TELEFON] należy podać swój numer telefonu. W polach [ADRES] należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W przypadku adresu zagranicznego należy wypełnić odpowiednie pola. W polu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji, a w polu [ADRES INTERNETOWY] jej adres internetowy. W polach adres do korespondencji należy wpisać adres, na który ma być wysłana korespondencja, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W polu [CEL WNIOSKU] należy określić cel wniosku. W polach [TREŚĆ OŚWIADCZENIA] należy wpisać treść oświadczeń. W odpowiednich polach należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku odpowiedzi TAK, należy uzupełnić wymagane informacje. W polu [SYGNATURA] należy podać numer rachunku bankowego. W polu [KRAJ] należy wpisać nazwę kraju. W polu [INFORMACJA] należy wpisać dodatkowe informacje, jeśli to konieczne. W polu [OPCJA] należy zaznaczyć odpowiednią opcję. W polu [OKRES] należy podać okres, którego dotyczy wniosek. W polach [RODZAJ DOKUMENTU] należy wpisać rodzaje załączanych dokumentów. W polu [PLATFORMA] należy wpisać nazwę platformy elektronicznej. W polu [PRZEPIS PRAWNY] należy wpisać odpowiedni przepis prawny. W sekcji "INFORMACJA" należy uzupełnić informacje dotyczące świadczenia wyrównawczego, w tym warunki jego przyznawania, potrzebne dokumenty, informacje o wypłacie świadczenia w Polsce i za granicą, informacje dla osób mieszkających w określonym kraju, informacje o instytucji rozpatrującej wniosek oraz informacje o sposobie wycofania wniosku.
- Dane
adres, adres internetowy, cel wniosku, dane, data, dokumenty, imię, informacja, instytucja, kraj, nazwa instytucji, nazwisko, okres, opcja, pesel, platforma, przepis prawny, rodzaj, rodzaj dokumentu, rodzaj świadczenia, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, sygnatura, telefon, treść oświadczenia, warunki, świadczenie
Wniosek o świadczenie wyrównawcze to dokument, który należy wypełnić, jeśli spełniasz określone warunki i pobierasz konkretne rodzaje świadczeń. Złożenie wniosku oraz niezbędnej dokumentacji pozwoli ustalić Twoje prawo do otrzymywania określonego świadczenia. Przed wypełnieniem formularza pamiętaj o zapoznaniu się z dołączoną Informacją i zastosowaniu się do podanych wytycznych dotyczących wypełniania.
[NAZWA DOKUMENTU]
Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli spełniasz [WARUNKI] i pobierasz:– [RODZAJ ŚWIADCZENIA] lub– [RODZAJ ŚWIADCZENIA] albo– [RODZAJ ŚWIADCZENIA] albo– [RODZAJ ŚWIADCZENIA].Jeśli złożysz ten wniosek oraz niezbędną dokumentację, ustalimy Twoje prawo do [ŚWIADCZENIE].Ważne!Jeśli dane adresowe podane w tym wniosku są inne niż ostatnio zgłoszone, dane te przyjmiemy jakoobowiązujące i ich podanie potraktujemy na równi z wnioskiem o ich zmianę.Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
Dane wnioskodawcy
[PESEL]
Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru [PESEL]
[DATA]dd / mm / rrrr
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie
[ADRES]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie
Aktualny adres zamieszkania
[ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski
[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 1 z 4
Adres do korespondencji
[ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski
Zakres wnioskuWnoszę o [CEL WNIOSKU].
Oświadczenia wnioskodawcyOświadczam, że:
1. [TREŚĆ OŚWIADCZENIA] TAK NIE
Jeśli zaznaczyłeś TAK podaj nazwę instytucji, która wypłaca świadczenie ([INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA]) oraz jej [ADRES] i [SYGNATURA] – jeśli go znasz
2. [TREŚĆ OŚWIADCZENIA] TAK NIE
Jeśli zaznaczyłeś TAK, podaj: [DANE], [ADRES] i [INSTYTUCJA], która wydała decyzję. Dołącz dokument potwierdzający prawo do tego świadczenia oraz jego wysokość – wystawiony przez [INSTYTUCJA].
3. [TREŚĆ OŚWIADCZENIA] TAK NIE
Jeśli zaznaczyłeś TAK, podaj: [DANE], [ADRES] i [INSTYTUCJA], która wyda decyzję.
[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 2 z 4
4. [TREŚĆ]
w Polsce – na rachunek bankowy
Podaj [SYGNATURA], którego jesteś właścicielem lub współwłaścicielem, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę świadczenia na ten rachunek
w Polsce – na [ADRES], na który dotychczas przekazywane jest świadczenie
za granicę – na rachunek bankowy (oprócz [KRAJ])[SYGNATURA][INSTYTUCJA][SYGNATURA]
za granicę – do [KRAJ] na rachunek bankowy [SYGNATURA][INSTYTUCJA][INFORMACJA][SYGNATURA][OPCJA] [OPCJA][INSTYTUCJA][INFORMACJA]
[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 3 z 4
ZałącznikiZałączam [OKRES][RODZAJ DOKUMENTU][RODZAJ DOKUMENTU]Podaj rodzaj dokumentu
Sposób odbioru odpowiedzi w placówce [INSTYTUCJA] (osobiście lub pocztą na [ADRES] na moim koncie na [PLATFORMA] ([INSTYTUCJA]) przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
Informacje, o których mowa w [PRZEPIS PRAWNY], są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych [INSTYTUCJA] oraz na stronieinternetowej [INSTYTUCJA] pod [ADRES]: [ADRES INTERNETOWY]
[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 4 z 4
INFORMACJAdo [NAZWA DOKUMENTU]
Co załatwisz tym wnioskiemGdy złożysz ten wniosek oraz niezbędną dokumentację, rozpatrzymy Twoje uprawnienia do [ŚWIADCZENIE].
Komu przysługuje [ŚWIADCZENIE][ŚWIADCZENIE] przysługuje Ci, jeśli [WARUNKI].Ważne![INFORMACJA]
Potrzebne dokumenty[DOKUMENTY]Ważne![INFORMACJA]
Wypłata świadczenia dla osób zamieszkałych w Polsce[INFORMACJA]Ważne![INFORMACJA]
Wypłata świadczeń dla osób zamieszkałych za granicą[INFORMACJA][INFORMACJA]Ważne![INFORMACJA]
Ważna informacja dla osób mieszkających w [KRAJ][INFORMACJA]Ważne![INFORMACJA]
Która placówka [INSTYTUCJA] rozpatrzy Twój wniosek[INFORMACJA]
Jak wycofać wniosek[INFORMACJA]
[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY] Strona 2 z 2
Wniosek o świadczenie wyrównawcze jest kluczowym dokumentem umożliwiającym ustalenie Twojego prawa do konkretnej formy wsparcia. Złożenie wniosku z niezbędnymi załącznikami jest proste - pamiętaj o dokładnym wypełnieniu oraz zaznaczeniu odpowiednich pól. Po wnioskowaniu otrzymasz informacje dotyczące dalszych kroków.