Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy zapoznać się z pouczeniem znajdującym się na końcu wniosku. W polu RODZAJ ŚWIADCZENIA należy wpisać "zasiłku pogrzebowego". W polu RODZAJ CZYNNOŚCI należy wpisać "wypłatę". W polu OKRES należy wpisać datę śmierci osoby zmarłej. W polach IMIĘ i NAZWISKO należy wpisać imię i nazwisko osoby zmarłej. W polu NUMER IDENTYFIKACYJNY należy wpisać numer PESEL osoby zmarłej, a jeśli go nie nadano, serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. W polu INFORMACJA DODATKOWA należy uzupełnić informacje o statusie osoby zmarłej przed śmiercią, zaznaczając odpowiednie opcje i wpisując nazwę instytucji, jeśli dotyczy. Należy również wskazać, czy osoba zmarła była członkiem rodziny wnioskodawcy i określić stopień pokrewieństwa lub powinowactwa. Jeśli osoba zmarła była małżonkiem wnioskodawcy, należy określić status związku małżeńskiego. W sekcji DANE WNIOSKODAWCY należy wpisać imię i nazwisko lub nazwę firmy wnioskodawcy. Należy podać adres wnioskodawcy. W polach NUMER IDENTYFIKACYJNY należy wpisać numery PESEL i NIP wnioskodawcy, a jeśli ich nie nadano, serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. W polach INFORMACJA DODATKOWA należy uzupełnić dodatkowe informacje o wnioskodawcy. Należy wskazać, czy wnioskodawca posiada status emeryta lub rencisty i podać nazwę instytucji. Należy również wskazać, czy wnioskodawca jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym i podać adres instytucji. W sekcji OŚWIADCZAM, ŻE należy zaznaczyć, czy wnioskodawca pokrył koszty pogrzebu w całości czy w części, a jeśli w części, to kto pokrył pozostałe koszty. Należy oświadczyć, że zasiłek pogrzebowy nie został wypłacony z innego tytułu. W polu OKRES należy wpisać datę i złożyć podpis. W polu SYGNATURA należy pozostawić puste miejsce dla urzędu. W sekcji ZAŁĄCZAM należy wymienić załączane dokumenty, w tym akt zgonu. Wnioskodawca powinien podpisać wniosek i podać datę. Osoba przyjmująca wniosek powinna podpisać i podstemplować wniosek.

Dane

adres, czynność, dodatkowe informacje, dokument, dokumenty, firma, imię, informacja dodatkowa, informacja o podstawie prawnej, informacje o wysokości świadczenia, instytucja, koszty, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres, podmiot, przykład, rodzaj czynności, rodzaj świadczenia, status, stopień pokrewieństwa lub powinowactwa, sygnatura, warunek, warunki, zasady obliczania, świadczenie

Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego jest dokumentem, który służy złożeniu oficjalnego wniosku o otrzymanie świadczenia związanego z kosztami pogrzebu zmarłej osoby. W dokumencie tym zawarte są szczegółowe informacje dotyczące danych osobowych zmarłej, wnioskodawcy oraz wymaganych załączników. Wniosek jest ważnym krokiem w procesie ubiegania się o świadczenie pogrzebowe.

Przed wypełnieniem wniosku prosimy zapoznać się z pouczeniem

WNIOSEKO [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

Proszę o [RODZAJ CZYNNOŚCI] [RODZAJ ŚWIADCZENIA] po zmarłym(ej) w dniu [OKRES][IMIĘ] [NAZWISKO]

I. DANE OSOBY ZMARŁEJ

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]Jeżeli nie nadano [NUMER IDENTYFIKACYJNY], należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

[INFORMACJA DODATKOWA]1. Osoba zmarła do dnia śmierci:- miała/nie miała* [STATUS] [INFORMACJA DODATKOWA][INSTYTUCJA]

- miała/nie miała* [STATUS] [INFORMACJA DODATKOWA][INSTYTUCJA]

- była/nie była* objęta [CZYNNNOŚĆ]:

2. Osoba zmarła była/nie była* członkiem mojej rodziny (patrz ust. I pouczenia). Jeżeli tak, podać stopień pokrewieństwa lubpowinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy: ………………………………..3. Jeżeli powyżej w pkt 2 podano, że osoba zmarła była małżonkiem wnioskodawcy, to dodatkowo należy oświadczyć:czy pozostawała/ nie pozostawała w [STATUS]*.

II. DANE WNIOSKODAWCY

[IMIĘ] [NAZWISKO] / [FIRMA]

[ADRES]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY] [NUMER IDENTYFIKACYJNY]Jeżeli nie nadano [NUMER IDENTYFIKACYJNY] i [NUMER IDENTYFIKACYJNY], albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentustwierdzającego tożsamość

[INFORMACJA DODATKOWA][NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[INFORMACJA DODATKOWA]

1. Mam/ nie mam* [STATUS] [INFORMACJA DODATKOWA][INSTYTUCJA]

2. Jestem/nie jestem* objęty(a) [CZYNNNOŚĆ]:[ADRES]

III. OŚWIADCZAM, ŻE:1. [CZYNNNOŚĆ] [KOSZTY]:- w całości*- w części*, pozostałe [KOSZTY] zostały pokryte przez [IMIĘ] [NAZWISKO] / [FIRMA][ADRES]2. [ŚWIADCZENIE] nie zostało [CZYNNNOŚĆ] z innego tytułu .

*niepotrzebne skreślić

[OKRES] …………………………………[OKRES] podpis wnioskodawcy[SYGNATURA]

IV. ZAŁĄCZAM – [DOKUMENTY] oraz:1. …………………………………………………………………..2. …………………………………………………………………..3. …………………………………………………………………..4. …………………………………………………………………..

…………………………………….podpis i pieczątka służbowaosoby przyjmującej wniosek

POUCZENIE

[INFORMACJA O PODSTAWIE PRAWNEJ]

I. [ŚWIADCZENIE] przysługuje osobie, która [WARUNKI]:1) [WARUNEK]2) [WARUNEK]3) [WARUNEK]4) [WARUNEK][DODATKOWE INFORMACJE]1. [PRZYKŁAD]2. [PRZYKŁAD]3. [PRZYKŁAD]4. [PRZYKŁAD]5. [PRZYKŁAD]6. [PRZYKŁAD]7. [PRZYKŁAD]8. [PRZYKŁAD]

II. [ŚWIADCZENIE] przysługuje również [PODMIOT], jeżeli [WARUNKI].III. [ŚWIADCZENIE] przysługuje tylko z jednego tytułu.[DODATKOWE INFORMACJE]IV. [INFORMACJE O WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA]:1. [ZASADY OBLICZANIA]2. [ZASADY OBLICZANIA]3. [ZASADY OBLICZANIA]V. Prawo do [ŚWIADCZENIE] wygasa w razie [WARUNKI].VI. Dokumentami wymaganymi do [CZYNNNOŚĆ] [ŚWIADCZENIE] są:1) [DOKUMENT]2) [DOKUMENT]3) [DOKUMENT]4) [DOKUMENT][DODATKOWE INFORMACJE]

[SYGNATURA]

Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego zawiera kluczowe informacje o zmarłej osobie, wnioskodawcy oraz warunkach otrzymania świadczenia. Zawarte w nim szczegóły mają kluczowe znaczenie dla decyzji dotyczącej przyznania pomocy finansowej na cele pogrzebowe.