Formularz zgłoszenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych

Prawo

dane

Kategoria

formularz

Instrukcja

Nagłówek instytucji należy uzupełnić pełną nazwą instytucji przyjmującej formularz. Jeśli instytucja posiada logo, należy je umieścić w wyznaczonym miejscu. W polu sygnatury dokumentu należy wpisać odpowiedni numer lub kod identyfikujący dokument. W polach przeznaczonych na dane posiadacza dowodu osobistego należy wpisać numer PESEL, imię, nazwisko, okres ważności dowodu osobistego oraz adres zamieszkania. Dane rodziców należy podać, jeżeli zgłoszenie dotyczy osoby niepełnoletniej. W sekcji dotyczącej danych dowodu osobistego należy wpisać sygnaturę dowodu oraz okres jego ważności. W polach dotyczących osoby zgłaszającej nieuprawnione wykorzystanie danych osobowych należy wpisać nazwisko, imię oraz opcjonalnie sygnaturę. Osoba zgłaszająca powinna złożyć własnoręczny, czytelny podpis. Okres ważności w punkcie 4 odnosi się do okresu, w którym doszło do nieuprawnionego wykorzystania danych. Urzędnik przyjmujący zgłoszenie uzupełnia adnotacje urzędowe, potwierdza je pieczęcią i podpisem. Należy pamiętać o dołączeniu wymaganych dokumentów potwierdzających zgłoszenie podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych.

Dane

adres, imię, logo_instytucji, nagłówek_instytucji, nazwa_dokumentu, nazwa_instytucji, nazwisko, okres, pesel, podpis, sygnatura, sygnatura_dokumentu

Formularz zgłoszenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych stanowi dokument służący do zgłaszania przypadków podejrzanego naruszenia bezpieczeństwa danych osobowych. Instrukcja wypełniania formularza zachęca do stosowania wielkich liter oraz kolorów czarnego lub niebieskiego podczas wypełniania pól. Zgłaszający musi dołączyć potwierdzenie działań podejmowanych w związku z rzekomym naruszeniem zabezpieczeń danych osobowych.

[NAGŁÓWEK_INSTYTUCJI]

[LOGO_INSTYTUCJI]

[SYGNATURA_DOKUMENTU]

Formularz zgłoszenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych

Instrukcja wypełniania formularza

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI

2. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim

UWAGA! Dokonując zgłoszenia przedstaw:

- potwierdzenie złożenia [NAZWA_DOKUMENTU] zawiadomienia o podejrzeniu nieuprawnionego wykorzystania

- lub dokument potwierdzający wszczęcie przez ten organ

- albo decyzję [NAZWA_INSTYTUCJI] stwierdzającą naruszenie bezpieczeństwa danych

1. Dane posiadacza dowodu osobistego

[PESEL]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[OKRES] – [OKRES]

[ADRES]

Dane rodziców (opcjonalnie)

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

2. Dane dowodu osobistego

[SYGNATURA]

[OKRES] – [OKRES]

Formularz zgłoszenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych strona 1/2

Pamiętaj! Zgłoszenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych powoduje unieważnienie dowodu osobistego. Unieważnionym dowodem osobistym nie można się posługiwać.

3. Dane osoby, która zgłasza nieuprawnione wykorzystanie danych osobowych

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[SYGNATURA] (opcjonalnie)

4. Podpis osoby, która zgłasza nieuprawnione wykorzystanie danych osobowych

[OKRES] – [OKRES]

Własnoręczny czytelny podpis

Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik)

Pieczęć i podpis urzędnika

Formularz zgłoszenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych strona 2/2

Zgłoszenie nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych skutkuje unieważnieniem dowodu osobistego, co zbiorowo dotyczy zmiennej liczby zainteresowanych. Formularz zawiera sekcje dla danych posiadacza dowodu osobistego, danych dowodu osobistego, osoby zgłaszającej nieuprawnione wykorzystanie danych, a także miejsce na własnoręczny podpis oraz adnotacje urzędowe.