Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych

Prawo: dane
Kategoria: odwołanie
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić informacje identyfikujące dokument, takie jak data i miejsce sporządzenia. W treści dodatkowej, jeśli jest taka potrzeba, można dodać dodatkowe informacje, np. uzasadnienie cofnięcia zgody. Jeśli jest pieczątka, należy ją odcisnąć w wyznaczonym miejscu i wpisać jej nazwę. Tytuł dokumentu powinien brzmieć "Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych". W polach danych należy wpisać imię i nazwisko osoby cofającej zgodę oraz jej numer PESEL. Jeśli zgodę cofa przedstawiciel ustawowy, należy również wpisać jego imię, nazwisko i numer PESEL. W głównej części oświadczenia należy wskazać, czy cofa się zgodę na przetwarzanie własnych danych, czy danych dziecka. Opcjonalnie można dodać tekst precyzujący, których danych dotyczy cofnięcie zgody. Należy określić rodzaj danych, których dotyczy cofnięcie zgody, np. numer telefonu, adres e-mail, oraz podać konkretne dane. Należy wskazać nazwę firmy lub placówki, która przetwarza dane, oraz jej adres. Opcjonalnie można dodać opis firmy i adresu. Instrukcję "niepotrzebne skreślić" należy zastosować, skreślając niewłaściwe fragmenty tekstu. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wraz z opisem, czy jest to podpis pacjenta, czy przedstawiciela ustawowego. W dodatkowej treści można umieścić ewentualne dodatkowe informacje.
Dane: adres, dane, data, firma, imię, miejsce sporządzenia, nazwa pieczęci, nazwisko, opis adresu, opis firmy, pesel, podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego, rodzaj danych

Dokument 'Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych' służy do oficjalnego wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych pacjenta lub dziecka przez określoną firmę. Formularz zawiera pola dotyczące danych osobowych osoby, która cofa zgodę oraz informacje o rodzaju danych i firmie, którą zgoda dotyczyła. Należy uzupełnić wymagane pola oraz podpisać dokument. Szczegółowa instrukcja znajduje się w treści dokumentu.

[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - OPCJONALNA]

(pieczęć [NAZWA PIECZĘCI])

[TYTUŁ DOKUMENTU - NP. COFNIĘCIE ZGODYNA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH]

[POLE DANE - NP. Imię i nazwisko pacjenta]: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[POLE DANE - NP. Nr PESEL pacjenta]: [PESEL]

[POLE DANE - NP. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta]: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[POLE DANE - NP. Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta]: [PESEL]

Ja niżej podpisana(-ny) oświadczam, że cofam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych / danych osobowych mojego dziecka [OPCJONALNY TEKST] w postaci [RODZAJ DANYCH - NP. numeru telefonu] [DANE] / [RODZAJ DANYCH - NP. adresu e-mail] [DANE] przez [FIRMA] ([OPIS FIRMY - NP. nazwa placówki]) w [ADRES] ([OPIS ADRESU - NP. siedziba placówki]).

[INSTRUKCJA - NP. * niepotrzebne skreślić]

.....................................................................(podpis [OPIS PODPISUJĄCEGO - NP. pacjenta / przedstawiciela ustawowego])

[DODATKOWA TREŚĆ - OPCJONALNA]

Dokument 'Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych' pozwala skutecznie zakończyć proces przetwarzania danych osobowych pacjenta lub dziecka przez daną firmę. Konieczne jest uzupełnienie pola danych osobowych oraz podpisanie formularza. Następnie dokument należy przekazać do odpowiedniego miejsca w firmie wskazanym przez instrukcję.