Oświadczenie

Prawo: dane
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy wydrukować dwustronnie szablon oświadczenia. W prawym górnym rogu pierwszej strony należy wpisać miejscowość oraz aktualną datę. W lewym górnym rogu należy wpisać numer wniosku, do którego odnosi się oświadczenie. Pod numerem wniosku znajduje się pole na kod oddziału wojewódzkiego, który należy uzupełnić. Następnie należy wypełnić dane wnioskującego: nazwę firmy, adres, numer telefonu, NIP i REGON. Poniżej należy wpisać dane podmiotu, którego dotyczy wniosek: nazwę, adres oraz kod podmiotu. W głównej części oświadczenia, wnioskujący potwierdza zapoznanie się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych, znajdującą się na drugiej stronie dokumentu. Na dole pierwszej strony, pod oświadczeniem, wnioskujący składa podpis/y i stawia pieczęć. Poniżej podpisuje się i stempluje osoba reprezentująca stanowisko wskazane w szablonie. Na dole strony znajduje się miejsce na opis, który należy uzupełnić. Na drugiej stronie znajduje się klauzula informacyjna, w której należy uzupełnić nazwę instytucji, adres, stanowisko reprezentanta, imię/imiona osoby/osób do kontaktu, adres e-mail, platformę do kontaktu, dane kontaktowe inspektora ochrony danych, rodzaj danych, opis ustawy, okres przechowywania danych, sygnaturę ustawy i okres. W klauzuli należy również wskazać podstawę prawną przetwarzania danych, w tym datę i opis ustawy. Należy również uzupełnić informacje o prawach osoby, której dane dotyczą, w tym prawo dostępu, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu i skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Na końcu klauzuli informacyjnej należy zaznaczyć, że dane nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania.
Dane: adres, adres email, data, firma, imię, instytucja, miejscowość, nip, numer wniosku, okres, okres przechowywania danych, opis, opis ustawy, platforma, podmiot, regon, rodzaj danych, stanowisko, sygnatura, sygnatura ustawy, telefon

Oświadczenie to dokument zawierający informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych. W treści oświadczenia znajduje się klauzula informacyjna oraz miejsce do umieszczenia podpisów i pieczęci osób reprezentujących Wnioskującego. Dokument składa się z dwóch stron, zawierających istotne informacje prawnie wymagane.

Numer wniosku ....................................... Miejscowość, [DATA]

Kod Oddziału Wojewódzkiego: [SYGNATURA]

Dane Wnioskującego:

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

Nr NIP: [NIP]

Nr REGON: [REGON]

Dane [PODMIOT]

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Kod [PODMIOT] [SYGNATURA]

Oświadczenie

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych

osobowych w [INSTYTUCJA] umieszczoną na rewersie oświadczenia.

..................................................................

Podpis/y i pieczęć

Osoby reprezentującej Wnioskującego

...................................................................

Podpis/y i pieczęć

[STANOWISKO]

DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE

_________________________

[OPIS]

Strona 1 z 2

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH

OSOBOWYCH W [INSTYTUCJA]

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)

2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz

uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, że:

Administratorem [RODZAJ DANYCH] danych osobowych jest [INSTYTUCJA]

z siedzibą w [ADRES], reprezentowany przez [STANOWISKO]

[INSTYTUCJA], z którym może [IMIĘ]/[IMIĘ] kontaktować się listownie na adres

siedziby administratora: [ADRES], za pomocą platformy

[PLATFORMA] oraz e-mailem: [ADRES].

Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych w [INSTYTUCJA]:

[ADRES]

(dane kontaktowe IOD: adres poczty elektronicznej)

[RODZAJ DANYCH] dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań statutowych

i obowiązków ustawowych, w szczególności na podstawie ustawy z dnia [DATA] r.

[OPIS USTAWY] (Dz. U. z [OKRES] r.

[SYGNATURA], z póź. zm.).

Odbiorcą [RODZAJ DANYCH] danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające

upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa

powszechnie obowiązującego.

[RODZAJ DANYCH] dane osobowe będą przechowywane przez [OKRES] niezbędny na potrzeby realizacji

ustawowych zadań [INSTYTUCJA], obrony roszczeń oraz zadań

wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia [DATA] r.

[OPIS USTAWY] (Dz.U. z [OKRES] r. [SYGNATURA], z póź. zm.).

Podanie przez [IMIĘ]/[IMIĘ] danych osobowych związane jest z wymogiem ustawowym

wynikającym z przepisów ustawy z dnia [DATA] r. [OPIS USTAWY],

w związku z odpowiednimi przepisami ustawy z dnia

[DATA] r. - [OPIS USTAWY] (Dz. U. z [OKRES] r. [SYGNATURA],

z póź. zm.).

Posiada [IMIĘ]/[IMIĘ] prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,

ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach

przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie

zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku

z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje [IMIĘ]/[IMIĘ] prawo wniesienia skargi do Prezesa

Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Przekazane przez [IMIĘ]/nią dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania

decyzji jak również profilowania.

Strona 2 z 2

Oświadczenie to ważny dokument zawierający klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych. Zawiera dane identyfikacyjne Wnioskującego oraz informacje o administratorze danych. Podstawowe informacje zawarte w oświadczeniu mają istotne znaczenie prawnie.