Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL w drodze weryfikacji
- Prawo
dane
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wniosek należy wypełnić wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego koloru. Pola wyboru należy zaznaczyć. W polu "Nazwa organu" wpisz nazwę organu, do którego kierowany jest wniosek. W polu "Nazwa podmiotu" wpisz nazwę wnioskującego podmiotu. W sekcji "Adres siedziby podmiotu" uzupełnij ulicę, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy i miejscowość. W sekcji "Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę" wpisz nazwisko, imię (imiona), stanowisko, numer telefonu, numer faksu oraz adres e-mail osoby reprezentującej wnioskodawcę. W sekcji "Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych" wpisz nazwisko, imię (imiona), stanowisko, numer telefonu, numer faksu oraz adres e-mail osoby odpowiedzialnej za kontakt w sprawach technicznych. W polu "Interes faktyczny upoważniający do uzyskania danych wraz z opisem wykonywanych zadań lub prowadzonej działalności" opisz interes faktyczny oraz wykonywane zadania lub prowadzoną działalność, które uzasadniają wniosek o dostęp do danych PESEL. W polu "Zakres danych podlegających weryfikacji" określ, jakie dane z rejestru PESEL podlegają weryfikacji. W sekcji "Oświadczenia i podpisy" należy uzupełnić datę wypełnienia wniosku w formacie dzień-miesiąc-rok oraz złożyć podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę. W oświadczeniach należy uzupełnić datę i numery aktów prawnych. Sekcja "dla urzędnika" jest wypełniana tylko w przypadku złożenia wniosku na piśmie i zawiera miejsce i datę przyjęcia wniosku oraz podpis urzędnika.
- Dane
adres, data, dzień, firma, imię, miesiąc, nazwisko, numer, rok, stanowisko, telefon, treść
Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji, to dokument umożliwiający wnioskodawcy uzyskanie danych jednostkowych z rejestru PESEL. Wypełnij formularz zgodnie z instrukcją, podając dane organu, wnioskodawcy oraz osób reprezentujących. Określ interes faktyczny i zakres danych podlegających weryfikacji. Pamiętaj o wymaganych oświadczeniach i podpisach. Złożony wniosek musi zawierać dataę wypełnienia i podpis wnioskodawcy.
Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji
Instrukcja wypełniania w 3 krokach
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznaczaj lub3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
1. Dane organu, do którego kierowany jest wniosek
Nazwa organu[FIRMA]
2. Dane wnioskodawcy
Nazwa podmiotu[FIRMA]
Adres siedziby podmiotu
Ulica[ADRES]
Nr domu Nr lokalu[ADRES] [ADRES]
Kod pocztowy – Miejscowość[ADRES] [ADRES]
3. Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę
Nazwisko[NAZWISKO]
Imię (imiona)[IMIĘ]
Stanowisko[STANOWISKO]
Telefon[TELEFON]
Fax[TELEFON]
E-mail[ADRES]
4. Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych
Nazwisko[NAZWISKO]
Imię (imiona)[IMIĘ]
Stanowisko[STANOWISKO]
Telefon[TELEFON]
Fax[TELEFON]
E-mail[ADRES]
5. Interes faktyczny upoważniający do uzyskania danych wraz z opisem wykonywanych zadań lub prowadzonej działalności
[TREŚĆ]
6. Zakres danych podlegających weryfikacji
[TREŚĆ]
7. Oświadczenia i podpisy
Oświadczam, że:Wnioskodawca posiada urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej komunikat o zgodności lub niezgodności weryfikowanych danych z rejestrem oraz datę ich uzyskania.Wnioskodawca oświadcza, że:- wdrożono odpowiednie środki techniczne i organizacyjne służące zapewnieniu bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych wymagane na mocy art. 32 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia [DATA] kwietnia [ROK] r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy [NUMER] (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE [NUMER] z [DATA], str. [NUMER], z późn. zm.),- wyznaczono inspektora ochrony danych lub jego obowiązki wykonuje administrator danych,- do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby upoważnione przez administratora danych,- jest w stanie wykazać przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zgodnie z zasadą rozliczalności.
Data wypełnienia wniosku[DATA] – [MIESIĄC] – [ROK]
Podpiswnioskodawcy alboosoby reprezentującejwnioskodawcę
Sekcja dla urzędnika (Wypełniana tylko w przypadku złożenia wniosku na piśmie)
Przyjęto wniosek o udostępnianie danych jednostkowych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji
Miejscowość[ADRES]
Data – [DZIEŃ] – [MIESIĄC] – [ROK]
Podpis urzędnika
Złóż wniosek o udostępnienie danych z rejestru PESEL zgodnie z instrukcją, dbając o kompletność i poprawność informacji. Potwierdź spełnienie wymagań dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz zapewnienia bezpieczeństwa. Po odbiór dokumentu udaj się do właściwego urzędu w celu dalszej weryfikacji i akceptacji.