Wniosek o weryfikację danych

Prawo

dane

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia pola SYGNATURA, jeśli taki numer został nadany. Następnie należy uzupełnić dane instytucji uprawnionej, do której kierowany jest wniosek, czyli NIP, REGON, nazwę firmy (FIRMA), adres, telefon oraz adres e-mail. Telefon i adres e-mail są opcjonalne, ale ułatwią kontakt. Kolejno należy podać dane podmiotu, z którego konta udostępniono informacje: NIP, REGON, PESEL, nazwę firmy (FIRMA), imię i nazwisko oraz adres. Należy zaznaczyć, jakiego obszaru dotyczy wniosek, wybierając jedną lub więcej opcji spośród OPCJA 1, OPCJA 2, OPCJA 3 i OPCJA 4. W sekcji "Usługa, której dotyczy wniosek" należy podać symbol usługi, w ramach której pozyskano dane, np. podając sygnaturę. Należy również wpisać datę otrzymania odpowiedzi w ramach usługi. W polu "Informacje pozyskane w ramach usługi, które wymagają wyjaśnienia" należy szczegółowo opisać informacje, które wymagają weryfikacji. Należy określić okres, którego dotyczą udostępnione dane, podając datę początkową i końcową. W sekcji "Załączniki" należy zaznaczyć, czy do wniosku dołączony jest wydruk danych uzyskanych w ramach usługi. Należy wybrać preferowany sposób odbioru odpowiedzi: w placówce firmy osobiście lub przez osobę upoważnioną albo pocztą na adres wskazany we wniosku. Na końcu należy podać datę złożenia wniosku oraz złożyć podpis lub pieczątkę funkcyjną.

Dane

adres, adres email, data, firma, imię, informacja, nazwisko, nip, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, pesel, regon, sygnatura, telefon

Wniosek o weryfikację danych udostępnionych instytucji uprawnionej do ich pozyskania. Wypełnij formularz, jeśli masz dane od instytucji publicznej i potrzebujesz wyjaśnienia. Dokument służy realizacji zadań z obszaru zabezpieczenia społecznego, rynku pracy oraz innych instytucji publicznych.

[SYGNATURA]

Wniosek o weryfikację danychudostępnionych instytucji uprawnionej do ich pozyskania

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli otrzymałeś dane z [FIRMA] w ramach usługi wymiany danych dla instytucji publicznychi wymagają one wyjaśnienia. Jeśli masz wydruk danych, które otrzymałeś, dołącz go do wniosku.Przeznaczenie danych: realizacja zadań z obszaru zabezpieczenia społecznego, rynku pracy, [FIRMA] oraz innychinstytucji publicznych.

Dane instytucji uprawnionej

[NIP]

[REGON]

[FIRMA]

[ADRES]

[ADRES]                                            [ADRES]

[ADRES]                                            [ADRES]

[TELEFON]To pole nie jest obowiązkowe. Jeśli je wypełnisz to ułatwisz nam kontakt w sprawie

[ADRES EMAIL]To pole nie jest obowiązkowe. Jeśli je wypełnisz to ułatwisz nam kontakt w sprawie

Dane podmiotu, z którego konta były udostępnione informacje

[NIP]

[REGON]

[PESEL]

[FIRMA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

Zaznacz, jakiego obszaru dotyczy reklamowany zakres

[OPCJA 1]                                            [OPCJA 2]

[OPCJA 3]                                            [OPCJA 4]

[FIRMA] w internecie – [ADRES]          Strona 1 z 2

[SYGNATURA]

Usługa, której dotyczy wniosek

Dotyczyinformacji:

Podaj symbol usługi, w ramach której pozyskano dane, np. [SYGNATURA], [SYGNATURA].

Data otrzymania odpowiedzi w ramach usługi
[DATA]

Informacje pozyskane w ramach usługi, które wymagają wyjaśnienia
[INFORMACJA][INFORMACJA]
[INFORMACJA][INFORMACJA]                                            [INFORMACJA][INFORMACJA]                                            [INFORMACJA][INFORMACJA]
[INFORMACJA][INFORMACJA][INFORMACJA]
[INFORMACJA][INFORMACJA]
[INFORMACJA][INFORMACJA]                                            [INFORMACJA][INFORMACJA]
[INFORMACJA][INFORMACJA]                                            [INFORMACJA]inne informacje

Okres, którego dotycząudostępnione dane:
od                                            do
[DATA]                                            [DATA]

Załączniki

Załączam wydruk danych uzyskanych w ramach usługi            TAK          NIE

Sposób odbioru odpowiedzi

w placówce [FIRMA] (osobiście lub przez osobę upoważnioną)                       pocztą na adres wskazany we wniosku

Data[DATA]                                         Podpis/ pieczątka funkcyjna

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych orazuchylenia dyrektywy 95/46/WE ([SYGNATURA]), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych [FIRMA] oraz na stronie internetowej[FIRMA] pod adresem: [ADRES]

Skład: Poligrafia [FIRMA]/[ADRES]; zam. nr [SYGNATURA]            [FIRMA] w internecie – [ADRES]          Strona 2 z 2

Formularz 'Wniosek o weryfikację danych' umożliwia przejrzyste zgłoszenie potrzeby wyjaśnień dotyczących danych instytucji uprawnionej. Dokument zawiera sekcje z danymi kontaktowymi oraz informacjami o usłudze wymagającej wyjaśnień.