Zgłoszenie odwołania administratora bezpieczeństwa informacji

Prawo: dane
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Wypełnij datę wpłynięcia zgłoszenia. Ta sekcja jest wypełniana przez Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, więc należy ją pozostawić pustą. W części A, wpisz pełną, oficjalną nazwę administratora danych osobowych, zgodną z dokumentami rejestrowymi. Wpisz numer REGON, jeśli został nadany. Jeśli nie został nadany, pole można pozostawić puste. Podaj pełny adres siedziby administratora danych osobowych, uwzględniając ulicę, numer domu, numer lokalu (jeśli dotyczy), kod pocztowy i miejscowość. W części B, wpisz imię i nazwisko odwoływanego administratora bezpieczeństwa informacji. Podaj numer PESEL odwoływanego administratora bezpieczeństwa informacji. Jeśli administrator bezpieczeństwa informacji nie posiada numeru PESEL, wpisz nazwę i serię/numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W części C, wpisz datę odwołania administratora bezpieczeństwa informacji. Wpisz przyczynę odwołania administratora bezpieczeństwa informacji. Na końcu dokumentu, w wyznaczonym miejscu, należy umieścić datę, podpis i pieczęć administratora danych. Podpis musi być zgodny z zasadami reprezentacji administratora danych osobowych. Pamiętaj, że jeśli zgłoszenie jest wysyłane elektronicznie, pola "data, podpis i pieczęć administratora danych" nie trzeba wypełniać.
Dane: adres, data, firma, imię, nazwa_dokumentu, nazwisko, numer_dokumentu, pesel, przyczyna, regon

Zgłoszenie odwołania administratora bezpieczeństwa informacji do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych. Formularz zawiera dane dotyczące administratora danych oraz informacje o odwołaniu administratora bezpieczeństwa informacji. Wymagane objaśnienia na końcu dokumentu.

ZGŁOSZENIE

ODWOŁANIA ADMINISTRATORA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI DO

REJESTRACJI

GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Data wpłynięcia zgłoszenia: (wypełnia Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych)

Część A. Oznaczenie administratora danych

Nazwa administratora danych i adres jego siedziby albo nazwisko, imię i adres zamieszkania administratora danych oraz nr REGON – jeśli został nadany.

1. Nazwa administratora danych osobowych, zgodna z dokumentami rejestrowymi Administrator: [FIRMA]

2. REGON: [REGON]

3. Adres: Adres siedziby administratora danych osobowych

ulica: [ADRES]

nr domu: [ADRES] nr lokalu: [ADRES]

kod pocztowy: [ADRES]

miejscowość: [ADRES]

Część B. Dane osobowe administratora bezpieczeństwa informacji

1. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Numer PESEL lub, gdy ten numer nie został nadany, nazwa i seria/nr dokumentu stwierdzającego tożsamość:

PESEL: [PESEL] lub nazwa dokumentu tożsamości: [NAZWA_DOKUMENTU] seria/nr dokumentu tożsamości: [NUMER_DOKUMENTU]

Część C. Data i przyczyna odwołania administratora bezpieczeństwa informacji

1. Data odwołania administratora bezpieczeństwa informacji: [DATA]

2. Przyczyna odwołania administratora bezpieczeństwa informacji:

[PRZYCZYNA]

(data, podpis i pieczęć administratora danych)

Podpis zgodnie z zasadami reprezentacji administratora danych osobowych

Objaśnienia: (Pola nie należy wypełniać, jeżeli zgłoszenie doręczone jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej.)

Na podstawie § 1 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 10 grudnia 2014 r. w sprawie wzorów zgłoszeń powołania i odwołania administratora bezpieczeństwa informacji

Formularz zgłoszenia odwołania administratora bezpieczeństwa informacji zawiera szczegółowe informacje dotyczące danych administratora, danych osobowych administratora bezpieczeństwa informacji oraz daty i przyczyny odwołania. Dokument zgodny z wymogami Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji.