Zgłoszenie zbioru danych osobowych

ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU

INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

* — zgłoszenie zbioru na podstawie art. 40 ustawy z dnia [OKRES] r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z [OKRES] r. Nr [SYGNATURA], poz. [SYGNATURA], z późn. zm.),

* — zgłoszenie zmian na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy z dnia [OKRES] r. o ochronie da- nych osobowych,

* — zgłoszenie zbioru, w którym będą przetwarzane dane określone w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia [OKRES] r. o ochronie danych osobowych.

Nr [SYGNATURA]

Część A. Wniosek

Wnoszę o wpisanie zbioru danych osobowych o nazwie:

[NAZWA ZBIORU]

do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych.

Część B. Charakterystyka administratora danych

1. Wnioskodawca (administrator danych): [FIRMA]

[ADRES]

[REGON]

2. Przedstawiciel wnioskodawcy, o którym mowa w art. 31a ustawy z dnia [OKRES] r. o ochronie da- nych osobowych:

[FIRMA]

[ADRES]

3. Powierzenie przetwarzania danych osobowych:

* — administrator danych powierzył w drodze umowy zawartej na piśmie przetwarzanie danych innemu podmiotowi (art. 31 ustawy z dnia [OKRES] r. o ochronie danych osobowych),

* — administrator danych przewiduje powierzenie przetwarzania danych innemu podmiotowi.

W przypadku powierzenia przetwarzania danych innemu podmiotowi, naleŜy podać nazwę i adres siedziby lub nazwisko, imię i adres miejsca zamieszkania podmiotu, któremu powierzono przetwarzanie danych oso- bowych:

[FIRMA]

[ADRES]

..................................................................................................... * ew. cd. w załączniku nr [SYGNATURA]

4. Podstawa prawna upowaŜniająca do prowadzenia zbioru danych:

* — zgoda osoby, której dane dotyczą, na przetwarzanie danych jej dotyczących,

* — przetwarzanie jest niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa —

[PRZEPIS]

..................................................................................................... * ew. cd. w załączniku nr [SYGNATURA]

* — przetwarzanie jest konieczne do realizacji umowy, gdy osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną lub gdy jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy na Ŝądanie osoby, której dane do- tyczą,

* — przetwarzanie jest niezbędne do wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego — w przypadku odpowiedzi twierdzącej, naleŜy opisać te zadania:

[ZADANIA]

.............................................................................................. * ew. cd. w załączniku nr [SYGNATURA]

* — przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratorów danych albo odbiorców danych, a przetwarzanie nie narusza praw i wolności osoby, której dane dotyczą.

Część C. Cel przetwarzania danych, opis kategorii osób, których dane dotyczą, oraz zakres przetwarzanych danych

5. Cel przetwarzania danych w zbiorze:

[CEL]

.............................................................................................. * ew. cd. w załączniku nr [SYGNATURA]

6. Opis kategorii osób, których dane dotyczą:

[KATEGORIA OSÓB]

7. Zakres przetwarzanych w zbiorze danych o osobach:

* — [DANE OSOBOWE 1], * — [DANE OSOBOWE 2],

* — [DANE OSOBOWE 3], * — [DANE OSOBOWE 4],

* — [DANE OSOBOWE 5], * — [DANE OSOBOWE 6],

* — [DANE OSOBOWE 7], * — [DANE OSOBOWE 8],

* — [DANE OSOBOWE 9], * — [DANE OSOBOWE 10].

8. Inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 7, przetwarzane w zbiorze — naleŜy podać, jakie:

[INNE DANE]

..................................................................................................... * ew. cd. w załączniku nr [SYGNATURA]

9. Dane przetwarzane w zbiorze:

a) ujawniają bezpośrednio lub w kontekście:

* — [DANE WRAŻLIWE 1], * — [DANE WRAŻLIWE 2],

* — [DANE WRAŻLIWE 3], * — [DANE WRAŻLIWE 4],

* — [DANE WRAŻLIWE 5], * — [DANE WRAŻLIWE 6],

* — [DANE WRAŻLIWE 7], * — [DANE WRAŻLIWE 8],

* — [DANE WRAŻLIWE 9], * — [DANE WRAŻLIWE 10],

b) dotyczą:

* — [DANE WRAŻLIWE 11], * — [DANE WRAŻLIWE 12],

* — [DANE WRAŻLIWE 13], * — [DANE WRAŻLIWE 14].

Jeśli nie zakreślono Ŝadnej odpowiedzi, naleŜy przejść do pkt 11.

10. Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych w pkt 9:

* — osoby, których dane dotyczą, będą wyraŜać na to zgodę na piśmie,

* — przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczą, jej danych osobowych — w przypadku odpowiedzi twierdzącej, naleŜy podać odniesienie do przepisu tej ustawy:

[PRZEPIS]

..................................................................................................... * ew. cd. w załączniku nr [SYGNATURA]

* — przetwarzanie danych jest niezbędne do ochrony Ŝywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby, gdy osoba, której dane dotyczą, nie jest fizycznie lub prawnie zdolna do wyraŜenia zgody, do czasu ustanowienia opiekuna prawnego lub kuratora,

* — przetwarzanie jest niezbędne do wykonania statutowych zadań kościoła, innego związku wyznanio- wego, stowarzyszenia, fundacji lub innej niezarobkowej organizacji lub instytucji o celach politycz- nych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub związkowych, a przetwarzanie danych dotyczy wy- łącznie członków tej organizacji lub instytucji albo osób utrzymujących z nią stałe kontakty w związ- ku z jej działalnością i zapewnione są pełne gwarancje ochrony przetwarzanych danych — w przy- padku odpowiedzi twierdzącej, naleŜy podać, jakich:

[GWARANCJE]

.........................