Oświadczenie osoby uprawnionej do wkładu członkowskiego
- Prawo
dane
- Kategoria
zgoda
- Instrukcja
Wypełnij imię i nazwisko osoby uprawnionej do wkładu. Podaj numer PESEL osoby uprawnionej. Jeśli osoba uprawniona nie posiada numeru PESEL, wpisz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument. Wpisz adres do korespondencji osoby uprawnionej. Podaj numer telefonu lub adres poczty elektronicznej osoby uprawnionej. Upewnij się, że podane dane osobowe są poprawne. Wyraź zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z wypłatą wkładu członkowskiego w razie śmierci członka. Wpisz imię i nazwisko członka, który wskazał osobę uprawnioną. Wpisz nazwę organizacji, do której należy członek. Wpisz aktualną datę. Złóż podpis. Wypełnij nazwę organizacji, która jest administratorem danych osobowych. Wpisz nazwę instytucji, przy której działa organizacja. Podaj dane kontaktowe organizacji. Opcjonalnie możesz dodać informację o inspektorze ochrony danych. Wpisz nazwę organizacji. Opcjonalnie możesz dodać informację o udostępnianiu danych. Wpisz nazwę organizacji. Wpisz okres przechowywania danych po wypłacie wkładu. Wpisz nazwę organu nadzorczego. Opcjonalnie możesz dodać informację o transferze danych do państw trzecich.
- Dane
adres, adres/kontakt, data, imię, informacja o iod - opcjonalnie, informacja o transferze danych do państw trzecich - opcjonalnie, informacja o udostępnianiu danych - opcjonalnie, instytucja, kontakt, kraj, nazwisko, numer dokumentu, okres, organ nadzorczy, organizacja, pesel, podpis
Oświadczenie osoby uprawnionej do wkładu członkowskiego zawiera informacje dotyczące danych osobowych oraz zgody na przetwarzanie danych w celach związanych z wypłatą wkładu członkowskiego. Wymaga podania danych takich jak imię, nazwisko, PESEL lub inny dokument potwierdzający tożsamość, adres do korespondencji, oraz numer telefonu lub adres email.
Oświadczenie osoby uprawnionej do wkładu członkowskiego
Oświadczenie osoby uprawnionej
Imię (imiona) i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL]* ................................
*W przypadku braku numeru PESEL:
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: [NUMER DOKUMENTU]
Nazwa państwa, które wydało dokument: [KRAJ]
Adres do korespondencji: [ADRES]
Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej: [KONTAKT]
Potwierdzam poprawność podanych powyżej danych osobowych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych w celach związanych z wypłatą wkładu członkowskiego w razie śmierci [IMIĘ] [NAZWISKO] będącej/będącego członkiem [ORGANIZACJA].
Data: [DATA]
Podpis: [PODPIS]
Klauzula informacyjna dla osoby uprawnionej przez członka [ORGANIZACJA]
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest [ORGANIZACJA] działająca przy [INSTYTUCJA]. Kontakt do [ORGANIZACJA]: [ADRES/KONTAKT]
2. W sprawach dotyczących Pani/Pana danych można kontaktować się bezpośrednio z [ORGANIZACJA] korzystając z [ADRES/KONTAKT]. [INFORMACJA O IOD - OPCJONALNIE]
3. Pani/Pana dane są przetwarzane w celach związanych z uprawnieniem do wypłaty wkładu członkowskiego w razie śmierci członka [ORGANIZACJA], który uprawnił Panią/Pana do otrzymania tych środków, na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody. Zgoda może zostać wycofana w dowolnym momencie, co jest równoważne z koniecznością wskazania przez członka [ORGANIZACJA] innej osoby uprawnionej do otrzymania wypłaty jego wkładu członkowskiego na wypadek śmierci. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych nie wpływa na zgodność z przepisami przetwarzania realizowanego przez [ORGANIZACJA] przed wycofaniem zgody.
4. Podanie przez Pana/Panią danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji wskazanych celów przetwarzania.
5. Pana/Pani dane mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. [INFORMACJA O UDOSTĘPNIANIU DANYCH - OPCJONALNIE]
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres członkostwa w [ORGANIZACJA] osoby, która uprawniła Panią/Pana do otrzymania wkładu na wypadek jej śmierci, a w przypadku wypłaty tego wkładu przez [OKRES] po roku, w którym doszło do wypłaty.
7. W zakresie przewidzianym przepisami prawa przysługuje Panu/Pani prawo do żądania dostępu do Pana/Pani danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do żądania przenoszenia danych.
8. Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego [ORGAN NADZORCZY] na przetwarzanie danych przez Administratora.
9. [INFORMACJA O TRANSFERZE DANYCH DO PAŃSTW TRZECICH - OPCJONALNIE]
Klauzula informacyjna zawiera informacje o Administratorze danych osobowych oraz celach przetwarzania danych związanych z wypłatą wkładu członkowskiego. Zawiera również informacje o prawach związanych z danymi osobowymi oraz możliwości wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych.