Kwestionariusz kandydata na członka rady nadzorczej SKOK

Prawo

finansowe

Kategoria

formularz

Instrukcja

Należy wypełnić formularz osoby przewidzianej do objęcia funkcji członka rady nadzorczej SKOK, wpisując wymagane dane w odpowiednie pola. W polu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji SKOK. W polu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę SKOK. W polu [ADRES] należy wpisać adres siedziby SKOK. W polach dotyczących danych personalnych należy wpisać nazwisko, imię, datę i miejsce urodzenia, obywatelstwo, [IDENTYFIKATOR1] oraz serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu tożsamości. W polach dotyczących adresu zameldowania i zamieszkania należy wpisać adresy z ostatnich 5 lat, zaczynając od aktualnego. Jeśli adres zameldowania i zamieszkania jest taki sam, należy go wpisać w obu sekcjach. W sekcji "ZWIĄZKI Z [INSTYTUCJA]" należy wpisać przewidywaną funkcję w radzie nadzorczej, przewidywane funkcje w innych organach SKOK oraz przewidywane zatrudnienie w SKOK. W przypadku braku [IDENTYFIKATOR1], braku dowodu osobistego lub paszportu, braku przewidywanych funkcji w innych organach lub braku przewidywanego zatrudnienia, należy wpisać "NIE DOTYCZY" w odpowiednich polach. W oświadczeniach należy skreślić niepotrzebną część sformułowania dotyczącego skazania i podpisać się pod oświadczeniem oraz wpisać datę.

Dane

adres, adres zameldowania 1, adres zameldowania 2, adres zameldowania 3, adres zameldowania 4, adres zameldowania 5, adres zamieszkania 1, adres zamieszkania 2, adres zamieszkania 3, adres zamieszkania 4, adres zamieszkania 5, data, data podpisu, firma, identyfikator1, identyfikator2, imię, instytucja, miejsce, narodowość, nazwisko, stanowisko w innych organach 1, stanowisko w innych organach 2, stanowisko w innych organach 3, stanowisko w rn, stanowisko zatrudnienia 1, stanowisko zatrudnienia 2, stanowisko zatrudnienia 3

Kwestionariusz kandydata na członka rady nadzorczej SKOK zawiera formularz osoby przewidzianej do objęcia funkcji członka rady nadzorczej, w tym dane personalne, adresy zamieszkania i oświadczenia wymagane do pełnienia tej roli.

FORMULARZ OSOBY PRZEWIDZIANEJ DO OBJĘCIAFUNKCJI CZŁONKA RADY NADZORCZEJ[INSTYTUCJA]

POD NAZWĄ: [FIRMA],Z SIEDZIBĄ W [ADRES],

 

DANE PERSONALNE

Nazwisko: [NAZWISKO]

Imiona: [IMIĘ]

Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]

Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]

[IDENTYFIKATOR1]

Seria i nr dowodu osobistego/paszportu/innego dokumentu: [IDENTYFIKATOR2]

 

Adres zameldowania w dniu składania wniosku i w okresie ostatnich 5 lat1) [ADRES]2) [ADRES]3) [ADRES]4) [ADRES]5) [ADRES]

 

Adres zamieszkania w dniu składania wniosku i w okresie ostatnich 5 lat (jeżeli inny niż adres zameldowania)1) [ADRES]2) [ADRES]3) [ADRES]4) [ADRES]5) [ADRES]

 

ZWIĄZKI Z [INSTYTUCJA]

Przewidywana funkcja w radzie nadzorczej [INSTYTUCJA]: [STANOWISKO]

Przewidywane funkcje w innych organach [INSTYTUCJA]:1) [STANOWISKO]2) [STANOWISKO]3) [STANOWISKO]

 

Przewidywane zatrudnienie w [INSTYTUCJA]:1) [STANOWISKO]2) [STANOWISKO]3) [STANOWISKO]

 

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na pełnienie funkcji członka rady nadzorczej w [INSTYTUCJA] pod nazwą: [FIRMA]............................................................................................................................................................................................................................Oświadczam, że nie zostałem(am)/zostałem(am) prawomocnie skazany(a) za przestępstwo umyślne przeciwko mieniu, dokumentom lub przestępstwo skarbowe

 

[DATA](data i podpis)

 

Uwagi:

1) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka rady nadzorczej [INSTYTUCJA] nie posiada [IDENTYFIKATOR1], należy wpisać: "NIE DOTYCZY".

2) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka rady nadzorczej [INSTYTUCJA] nie posiada dowodu osobistego/paszportu, należy podać nazwę i dane identyfikujące inny dokument stwierdzający tożsamość.

3) Np. przewodniczący, z-ca przewodniczącego, sekretarz, członek. Jeżeli przewidywana funkcja nie jest jeszcze znana, należy wpisać: "NIE DOTYCZY".

4) Jeżeli funkcje w innych organach [INSTYTUCJA] nie są przewidziane, należy wpisać: "NIE DOTYCZY".

5) Należy wskazać pracę (stanowisko pracy) lub zadania, które będą wykonywane dla [INSTYTUCJA] na podstawie stosunku pracy, umowy o dzieło, umowy zlecenia albo innych umów o podobnym charakterze ze wskazaniem tej podstawy. Jeżeli zatrudnienie nie jest przewidywane, należy wpisać: "NIE DOTYCZY".

6) Należy skreślić niepotrzebną część sformułowania.

Dokument 'Kwestionariusz kandydata na członka rady nadzorczej SKOK' to kompleksowy formularz zbierający istotne informacje o kandydacie, niezbędne do oceny jego odpowiedniości oraz zgodności z wymaganiami prawno-organizacyjnymi.