Oświadczenie o finansowaniu składki ubezpieczeniowej

Prawo: finansowe
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W lewym górnym rogu należy wpisać swoje imię i nazwisko. Pod imieniem i nazwiskiem należy podać swój adres. Po prawej stronie, w tym samym wierszu co adres, należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia. Pod adresem należy ponownie wpisać swój adres, a następnie jeszcze raz. Pod trzecim adresem należy wpisać swój numer PESEL lub inny stosowny identyfikator. Po prawej stronie, poniżej daty, należy wpisać nazwę firmy, z którą zawierana jest umowa ubezpieczenia. Pod nazwą firmy należy wpisać jej adres. Opcjonalnie, jeśli dotyczy, należy podać nazwę i adres oddziału firmy. Pod adresem oddziału lub głównym adresem firmy, jeśli oddział nie jest podany, należy wpisać ponownie adres firmy, a następnie jeszcze raz. Poniżej należy wpisać numer umowy ubezpieczenia. Na środku dokumentu znajduje się tytuł oświadczenia: "Oświadczenie o wyrażeniu zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej". W treści oświadczenia należy podać podstawę prawną, na której opiera się zgoda na finansowanie składki. Następnie należy wpisać nazwę firmy, która proponuje umowę ubezpieczenia. Dalej należy określić rodzaj ubezpieczenia, którego dotyczy oświadczenie. Należy również wskazać, na czyj rachunek będzie opłacane ubezpieczenie. W nawiasie należy doprecyzować typ ubezpieczenia. Na dole dokumentu należy złożyć swój podpis, wpisując imię i nazwisko.
Dane: adres, czyjego rachunek, data, firma, imię, nazwisko, numer umowy, oddział, pesel/identyfikator, podstawa prawna, rodzaj ubezpieczenia, typ ubezpieczenia

Oświadczenie o finansowaniu składki ubezpieczeniowej to dokument potwierdzający zgodę na pokrycie kosztów ubezpieczenia. Zawiera informacje o umowie, podmiotach oraz wyrażeniu zgody na finansowanie składki. Dokument jest ważny przy zawieraniu umów ubezpieczeniowych.

[IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES], dnia [DATA]

[ADRES]

[PESEL/IDENTYFIKATOR]

[FIRMA] z siedzibą w

[ADRES]

[ODDZIAŁ (opcjonalnie)] w [ADRES]

[ADRES]

Umowa nr: [NUMER UMOWY]

OŚWIADCZENIE

o wyrażeniu zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], w związku z propozycją zawarcia przez [FIRMA] umowy ubezpieczenia [RODZAJ UBEZPIECZENIA] na [CZYJEGO RACHUNEK] rachunek ([TYP UBEZPIECZENIA]), oświadczam, że wyrażam zgodę na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Potwierdzenie zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej dla umowy ubezpieczenia. Wypełnienie oświadczenia jest niezbędne do finalizacji procesu ubezpieczenia.