Oświadczenie o utracie pokwitowania
- Prawo
finansowe
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
W polu NAZWA DOKUMENTU należy wpisać "Oświadczenie o utracie pokwitowania". W polu ADRES należy wpisać miasto i datę. W polu OKRES należy wpisać datę lub okres, w którym nastąpiła utrata dokumentu. W polu IMIĘ należy wpisać imię osoby składającej oświadczenie. W polu NAZWISKO należy wpisać nazwisko osoby składającej oświadczenie. W polu ADRES po imieniu i nazwisku należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. Alternatywnie, jeśli oświadczenie składa firma, należy wpisać nazwę firmy w polu FIRMA i jej adres w polu ADRES po nazwie firmy. W polu OPIS DOKUMENTU/PRZEDMIOTU należy szczegółowo opisać utracony dokument lub przedmiot, np. "pokwitowanie nr 123 za pralkę". W polu INSTYTUCJA należy wpisać nazwę instytucji, która wydała utracony dokument. W polu ADRES po nazwie instytucji należy wpisać adres tej instytucji. W polach OPIS/DANE RZECZY 1-5 należy szczegółowo opisać cechy utraconego dokumentu/przedmiotu, np. jego numer, datę wydania, wartość itp., jeśli dotyczy. W polach OPIS OKOLICZNOŚCI 1-13 należy opisać okoliczności utraty dokumentu/przedmiotu. W polu PODPIS należy złożyć własnoręczny podpis. W polu OPIS PODPISUJĄCEGO należy wpisać imię i nazwisko osoby podpisującej oświadczenie. Należy skreślić słowo "zgubiłem(am)" lub "utraciłem(am)" w zależności od tego, czy dokument został zgubiony, czy utracony w inny sposób.
- Dane
adres, firma, imię, instytucja, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, opis dokumentu/przedmiotu, opis okoliczności 1, opis okoliczności 10, opis okoliczności 11, opis okoliczności 12, opis okoliczności 13, opis okoliczności 2, opis okoliczności 3, opis okoliczności 4, opis okoliczności 5, opis okoliczności 6, opis okoliczności 7, opis okoliczności 8, opis okoliczności 9, opis podpisującego, opis/dane rzeczy 1, opis/dane rzeczy 2, opis/dane rzeczy 3, opis/dane rzeczy 4, opis/dane rzeczy 5, podpis
Oświadczenie o utracie pokwitowania to dokument składany w sytuacji zgubienia lub utraty ważnego dokumentu wydanego przez instytucję. W oświadczeniu należy opisać szczegółowo okoliczności zdarzenia oraz dane identyfikacyjne strony składającej oświadczenie.
[NAZWA DOKUMENTU]
[ADRES] [OKRES]
[IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] lub [FIRMA] [ADRES]
Oświadczenie
Oświadczam, że w dniu [OKRES] zgubiłem(am)/utraciłem(am)*[OPIS DOKUMENTU/PRZEDMIOTU], wydanego przez [INSTYTUCJA]w [ADRES], [OPIS RZECZY/SPRZĘTU/WARTOŚCI]:
[OPIS/DANE RZECZY 1]
[OPIS/DANE RZECZY 2]
[OPIS/DANE RZECZY 3]
[OPIS/DANE RZECZY 4]
[OPIS/DANE RZECZY 5]
w następujących okolicznościach:
[OPIS OKOLICZNOŚCI 1]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 2]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 3]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 4]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 5]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 6]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 7]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 8]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 9]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 10]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 11]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 12]
[OPIS OKOLICZNOŚCI 13]
[PODPIS](podpis [OPIS PODPISUJĄCEGO])
*Niepotrzebne skreślić.
Dokument oświadcza formalnie utratę lub zgubienie ważnego dokumentu, zawierającego opis konkretnej rzeczy bądź sprzętu, wydanego przez określoną instytucję. Oświadczenie zawiera podpis osoby składającej dokument.