Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne

Prawo

finansowe

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonym miejscu. W miejscu oznaczonym jako [OKRES] należy wpisać rok kalendarzowy poprzedzający okres, za który ubiegamy się o zasiłek. W miejscu oznaczonym jako [KWOTA] należy wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne w złotych, a następnie w groszach. Opcjonalnie można dodać tekst o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Należy podać swój aktualny adres. Na końcu należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia oraz złożyć własnoręczny podpis.

Dane

adres, data, imię, kwota, nazwisko, okres, opcjonalny tekst o odpowiedzialności karnej, podpis

Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku poprzedzającym okres zasiłkowy. Dokument zawiera informację o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne w danym okresie czasu. Składki na ubezpieczenie zdrowotne są istotnym elementem systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w rokukalendarzowym poprzedzającym [OKRES] zasiłkowy

Oświadczam, że w roku kalendarzowym [OKRES] wysokość składki na ubezpieczeniezdrowotne wyniosła [KWOTA] zł [KWOTA] gr.

[OPCJONALNY TEKST O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ]

[ADRES] [DATA] [PODPIS]

Oświadczenie potwierdza wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne w danych kalendarzowych. Jest to ważne dla ustalenia danych dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Dokument zawiera podpis, datę oraz ewentualne informacje dodatkowe.