Sprawozdanie z wykorzystania środków z instrumentów finansowych

Sprawozdanie z wykorzystania środków z instrumentów finansowych, o których mowa w art. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [OKRES] r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA])

 

Część [LITERKA].[NUMER]. Środki z instrumentów finansowych podlegające ponownemu wykorzystaniu – dane według stanu na dzień [OKRES] r.

(w zł)

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

 

Środki Środki utracone

Środki publiczne Nazwa publiczne (przykładowo

instrumentu Koszty Odsetki

zgromadzone wniesione do niespłacone

Środki finansowego / Data zawarcia Data Obszar zarządzania / i inne

(zwrócone) ponownego pożyczki,

wykorzystywa- tytuł umowy/poro- zakończenia realizacji opłaty za przychody

Nazwa w ramach danego Podmiot wykorzysta- uruchomione

[NUMER UMOWY] ne w ramach projektu zumienia/ wdrażania instrumentu zarządzanie oraz zyski

instrumentu instrumentu ponownie nia na gwarancje/ Wyjaśnie-

o dofinansowanie tego samego pomocy aneksu instrumentu finansowego / związane związane

finansowego finansowego wykorzystują- podstawie poręczenia, nia

[OKRES] instrumentu zwrotnej o ponowne finansowego / projektu z ponownym z ponownym

[OKRES] podlegające cy środki art. [SYGNATURA] dla których

finansowego w ramach wykorzystanie projektu pomocy pomocy wykorzysta- wykorzysta-

art. [SYGNATURA] i art. [SYGNATURA] i art. [SYGNATURA] zakończono

(Tak/Nie) ponownego środków zwrotnej zwrotnej niem niem

rozporządzenia rozporządze- prawomocnie

wykorzystania środków środków

[SYGNATURA]) nia postępowanie

środków [SYGNATURA]) egzekucyjne)

 

Razem (dla

danych

liczbowych):

 

[PRZYPIS]

 

Część [LITERKA].[NUMER]. Środki zaangażowane i wypłacone w ramach umów z podmiotami, którym udzielono wsparcia do dnia [OKRES] r.

(w zł)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

 

Inwestycja kapitałowa /

Inny rodzaj wsparcia

Pożyczka Poręczenie/gwarancja inwestycja Pomoc zwrotna

quasi-kapitałowa

Nazwa Podmiot Cele, na Wielkość Forma Liczba zwrotnego

kwota

instrumentu ponownie jakie są podmiotu, prawna podmiotów,

finansowego / wykorzy- Rodzaj przezna- któremu podmiotu, którym

tytuł projektu stujący wsparcia czane udzielono któremu udzielono udzielonego Wyjaśnienia

wsparcia finansowania

kwota kwota kwota kwota kwota kwota kwota kwota kwota

pomocy środki środki wsparcia udzielono wsparcia środków środków środków środków środków środków

zwrotnej wsparcia udzielo- wypłaco- udzielonych zabezpieczonego zakontrakto- wypłaco- zakontrakto- wypłaco- zakontrakto- wypłaco-

w ramach pożyczek pożyczek gwarancji poręczeniem/ wanych nych wanych nych wanych nych

ponownego gwarancją

wykorzystania

środków

 

Razem (dla

danych

liczbowych):

 

 

Sporządził:

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

([FIRMA] i [ADRES] [FIRMA], a w przypadku gdy sprawozdanie jest przekazywane przez zarząd województwa – również [INFORMACJE ADMINISTRACYJNE])