Wniosek o dofinansowanie kosztów uzyskania certyfikatu wyrobu

Rady Ministrów

z dnia [DATA]

(Dz. U. poz. [NUMER])

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

Nr wniosku*

Data wpływu wniosku*

* Wypełnia minister właściwy do spraw [RESORT].

WNIOSEK

o dofinansowanie kosztów uzyskania certyfikatu wyrobu

CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY

1. Firma przedsiębiorcy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi:

[FIRMA]

2. NIP:

[NIP]

3. Adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności, zgodnie z dokumentami rejestrowymi:

[ADRES]

4. Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności):

[ADRES]

5. Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy oraz sposób reprezentacji zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub imiona i nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy w imieniu przedsiębiorcy¹⁾:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

6. Osoba/Osoby upoważniona/upoważnione do kontaktu w sprawie złożonego wniosku:

a) imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

b) numer telefonu/faksu (z numerem kierunkowym): [TELEFON]

c) adres poczty elektronicznej: [EMAIL]

¹⁾ W przypadku osób niewskazanych w dokumentach rejestrowych wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.

7. Numer rachunku bankowego przedsiębiorcy, na który zostanie przekazana dotacja²⁾ (prowadzonego w [WALUTA], który zostanie wskazany w umowie):

[NUMER RACHUNKU]

8. Kategoria przedsiębiorcy (właściwe zaznaczyć):

□ mikroprzedsiębiorca □ mały przedsiębiorca □ średni przedsiębiorca

CZĘŚĆ II – INFORMACJE O CERTYFIKACIE WYROBU OBJĘTYM WNIOSKIEM

1. Przeznaczenie pomocy (właściwe zaznaczyć):

□ uzyskanie certyfikatu wyrobu □ przedłużenie ważności certyfikatu wyrobu

2. Nazwa certyfikatu wyrobu:

[NAZWA CERTYFIKATU]

3. Kraj/Kraje, w którym/których jest wymagany certyfikat wyrobu:

[KRAJ]

4. Termin ważności certyfikatu wyrobu:

[DATA]

5. Przewidywany termin uzyskania certyfikatu wyrobu:

[DATA]

6. Opis wyrobu / grupy wyrobów objętego/objętych wnioskiem:

[OPIS WYROBU]

7. Uzasadnienie potrzeby uzyskania certyfikatu potwierdzające proeksportowy charakter wyrobu:

[UZASADNIENIE]

8. Nazwa jednostki certyfikującej:

[JEDNOSTKA CERTYFIKUJĄCA]

9. Nazwa firmy doradczej, w przypadku korzystania z usług doradczych (jeśli dotyczy):

[FIRMA DORADCZA]

10. Przewidywane całkowite koszty uzyskania certyfikatu wyrobu kwalifikujące się do objęcia pomocą (właściwe zaznaczyć):

□ netto³⁾ □ brutto⁴⁾

w wysokości [KWOTA] [WALUTA], w tym:

10.1 koszty usług doradczych

[KWOTA]

10.2 koszty przygotowania i tłumaczenia dokumentacji technicznej

[KWOTA]

10.3 koszty transportu i ubezpieczenia próbek wyrobu oraz dokumentacji technicznej wysyłanych do badań certyfikacyjnych

[KWOTA]

10.4 koszty przeprowadzenia audytu

[KWOTA]

10.5 koszty przeprowadzenia badań certyfikacyjnych

[KWOTA]

10.6 koszty wystawienia i wydania certyfikatu wyrobu

[KWOTA]

11. Pozostałe koszty (niekwalifikowalne)

[KWOTA]

Podsumowanie kosztów związanych z uzyskaniem certyfikatu wyrobu

[KWOTA]

CZĘŚĆ III – WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY

Kwota w wysokości [KWOTA] [WALUTA], nieprzekraczająca [PROCENT]% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą wskazanych w części II pkt 10 wniosku.

CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca:

1) nie ma zaległości podatkowych i zaległości z tytułu ubezpieczeń społecznych;

2) na dzień złożenia wniosku nie otworzył likwidacji na podstawie przepisów ustawy z dnia [DATA] – [NAZWA USTAWY] (Dz. U. z [DATA] poz. [NUMER], z późn. zm.);

3) na dzień złożenia wniosku nie złożył wniosku o zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej lub wykreślenie z [REJESTR], o której mowa w art. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] o [NAZWA USTAWY] (Dz. U. z [DATA] poz. [NUMER], z późn. zm.);

4) jest podmiotem, wobec którego na dzień złożenia wniosku nie wszczęto postępowania o ogłoszenie upadłości na podstawie przepisów ustawy z dnia [DATA] – [NAZWA USTAWY] (Dz. U. z [DATA] poz. [NUMER], z późn. zm.);

5) jest podmiotem, wobec którego na dzień złożenia wniosku nie otwarto postępowania restrukturyzacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia [DATA] – [NAZWA USTAWY] (Dz. U. z [DATA] poz. [NUMER]);

6) ma prawną możliwość / nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT) związanego z uzyskaniem certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach poza [ORGANIZACJA] (właściwe zaznaczyć);

7) nie otrzymał, z innych źródeł, pomocy publicznej na uzyskanie certyfikatu wyrobu objętego wnioskiem;

8) należycie wypełnia zobowiązania wynikające z umów zawartych z ministrem właściwym do spraw [RESORT] i prawidłowo rozliczył pomoc otrzymaną na podstawie tych umów, zawartych w okresie [OKRES] poprzedzających dzień złożenia wniosku.

_____________________ ____________________________________________________

(miejscowość i data) [MIEJSCOWOŚĆ, DATA] (podpis/podpisy osoby/osób wskazanej/wskazanych w części I pkt 5 wniosku)