Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej

Prawo

finansowe

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W prawym górnym rogu należy wpisać nazwę i adres organu nadzoru, do którego kierowany jest wniosek, a także adres wnioskodawcy. Następnie należy uzupełnić typ wnioskodawcy, np. agent ubezpieczeniowy, broker reasekuracyjny, itp. Należy podać podstawę prawną wniosku, uzupełniając numer artykułu, ustęp, punkt, datę i sygnaturę ustawy o dystrybucji ubezpieczeń. W polu dane wnioskodawcy należy wpisać szczegółowe dane podmiotu ubiegającego się o zezwolenie, takie jak nazwa, adres, forma prawna, numer KRS, NIP, REGON itp. W sekcji załączniki należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty, dzieląc je na część ogólną i szczegółową, dotyczącą określonych osób. W części szczegółowej należy określić, jakich osób dotyczą załączniki i wymienić te dokumenty. W zależności od typu wnioskodawcy, należy dołączyć dodatkowe dokumenty, które są wymagane w danym przypadku i opisać je w odpowiedniej sekcji. Należy podać imię, nazwisko, funkcję/stanowisko oraz datę i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy. Następnie należy wskazać osobę odpowiedzialną za kontakt z organem nadzoru, podając jej imię, nazwisko, firmę, numery telefonów oraz adres. W stopce należy umieścić numer strony. W ostatniej sekcji należy umieścić informację o opłatach i ewentualne przypisy. Należy skreślić niepotrzebne słowo "ubezpieczeń" lub "reasekuracji" w zależności od zakresu, o który ubiega się wnioskodawca.

Dane

adres, dane wnioskodawcy, data, dodatkowe dokumenty w zależności od wnioskodawcy, firma, funkcja/stanowisko, imię, informacja o opłatach/przypisy, lista załączników - część ogólna, lista załączników - część szczegółowa, nazwisko, numer art., numer punktu, numer strony, numer ust., określenie osób, organ nadzoru, podpis, rok, sygnatura, telefon, typ wnioskodawcy

Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń/reasekuracji, zgodnie z przepisami ustawy o dystrybucji ubezpieczeń. Dokument zawiera istotne informacje dotyczące wnioskodawcy oraz załączników wymaganych przy składaniu wniosku.

[ORGAN NADZORU]

[ADRES]                [ADRES]                [ADRES]

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ

W ZAKRESIE UBEZPIECZEŃ/REASEKURACJI – [TYP WNIOSKODAWCY]

Na podstawie art. [NUMER ART.] ust. [NUMER UST.] pkt [NUMER PUNKTU] ustawy z dnia [DATA] r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz. U. z [ROK] r. poz. [SYGNATURA], z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń/reasekuracji*

[DANE WNIOSKODAWCY]

ZAŁĄCZNIKI

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW - CZĘŚĆ OGÓLNA]

- Dokumenty dotyczące [OKREŚLENIE OSÓB]:     [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW - CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA]

[DODATKOWE DOKUMENTY W ZALEŻNOŚCI OD WNIOSKODAWCY]

OSOBY PODPISUJĄCE WNIOSEK (UPRAWNIONE DO REPREZENTACJI WNIOSKODAWCY)

[IMIĘ] [NAZWISKO]                                         Funkcja/stanowisko                                                     Data i podpis

OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA KONTAKTY Z [ORGAN NADZORU]

[IMIĘ] [NAZWISKO]    [FIRMA]    [TELEFON], [TELEFON], [ADRES]

* niepotrzebne skreślić

[STOPKA - NUMER STRONY]

[INFORMACJA O OPŁATACH/PRZYPISY]

Wniosek o zezwolenie brokerskie to ważny dokument wymagany do prowadzenia działalności w dziedzinie ubezpieczeń/reasekuracji. Składając ten wniosek, wnioskodawca wypełnia wszystkie wymagane formalności oraz dołącza niezbędne załączniki.