Oświadczenie członka Rady Nadzorczej

Prawo

handlowe

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy uważnie przeczytać treść oświadczenia przed jego wypełnieniem. W miejscu [IMIĘ] należy wpisać swoje imię. W miejscu [NAZWISKO] należy wpisać swoje nazwisko. W miejscu [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę swojego dowodu osobistego. W miejscu [PESEL] należy wpisać swój numer PESEL. W miejscu [FIRMA] należy wpisać nazwę spółki. W miejscu [FORMA PRAWNA] należy wpisać formę prawną spółki. W miejscu [DOKUMENT/PRZEPIS] należy wpisać nazwę dokumentu lub przepisu, o którym mowa w danym punkcie. W punktach 2-5 należy zaznaczyć symbolem "X" właściwą odpowiedź. W miejscu [DZIEDZINA] w punkcie 3, w przypadku odpowiedzi "TAK", należy wpisać dziedzinę, w której posiada się kwalifikacje. W miejscu [PROCENT] w punkcie 4, w przypadku odpowiedzi "TAK", należy wpisać procent akcji reprezentujących ogólną liczbę głosów na Walnym Zgromadzeniu. W miejscu [ADRES] należy wpisać swój adres. W miejscu [MIASTO] należy wpisać miasto. W miejscu [DATA] należy wpisać datę. W miejscu [PODPIS] należy złożyć swój podpis. Należy pamiętać o dołączeniu załączników wymienionych pod oświadczeniem. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi "TAK" w punkcie 3, należy dołączyć kopię dokumentu poświadczającego posiadanie kwalifikacji w dziedzinie wskazanej w tym punkcie. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi "TAK" w punkcie 4, należy dołączyć opis powiązań z akcjonariuszem spółki. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi "TAK" w punkcie 5, należy opisać działalność konkurencyjną lub wskazać podstawę uczestnictwa w spółce konkurencyjnej. W miejscu [NAZWA DOKUMENTU] należy wpisać nazwy dodatkowych dokumentów, jeśli takie są wymagane lub dołączane.

Dane

adres, data, dokument/przepis, dziedzina, firma, forma prawna, imię, miasto, nazwa dokumentu, nazwisko, pesel, podpis, procent, sygnatura

Oświadczenie członka Rady Nadzorczej jest dokumentem, w którym osoba wyraża zgodę na powołanie jej do Rady Nadzorczej określonej spółki. Oświadczenie zawiera również kluczowe deklaracje dotyczące niezależności, kwalifikacji oraz powiązań tej osoby z daną spółką. Podmiot składający oświadczenie zobowiązuje się także do ujawnienia wszelkich istotnych zmian oraz do przestrzegania określonych dokumentów i przepisów.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany [IMIĘ] [NAZWISKO], legitymujący się dowodem osobistym [SYGNATURA], [PESEL] [PESEL], wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład Rady Nadzorczej spółki "[FIRMA]" [FORMA PRAWNA].

Niniejszym oświadczam, że:

(w odniesieniu do punktów 2-5 należy zaznaczyć symbolem "X" właściwą odpowiedź)

1. posiadam zdolność do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej spółki "[FIRMA]" [FORMA PRAWNA],

2. spełniam kryteria niezależności, o których mowa w [DOKUMENT/PRZEPIS],

TAK                                        NIE

3. spełniam kryteria niezależności, o których mowa w [DOKUMENT/PRZEPIS] i posiadam kwalifikacje w dziedzinie [DZIEDZINA],

TAK*                                       NIE

4. jestem powiązany z akcjonariuszem spółki "[FIRMA]" [FORMA PRAWNA] dysponującym akcjami reprezentującymi nie mniej niż [PROCENT]% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu,

TAK*                                       NIE

5. prowadzę działalność konkurencyjną wobec spółki "[FIRMA]" [FORMA PRAWNA]/uczestniczę w spółce konkurencyjnej,

TAK*                                       NIE

6. niezwłocznie ujawnię wszelkie zmiany w zakresie wskazanych powyżej informacji,

7. zapoznałem się z [DOKUMENT/PRZEPIS] i w przypadku powołania mnie w skład Rady Nadzorczej "[FIRMA]" [FORMA PRAWNA] zobowiązuję się do ich stosowania,

8. w przypadku powołania mnie w skład Rady Nadzorczej "[FIRMA]" [FORMA PRAWNA], wyrażam zgodę na opublikowanie na stronie internetowej wyżej wymienionej spółki mojego życiorysu zawodowego oraz opisu powiązań, o których mowa w punkcie 4, a także wszelkich zmian w tym zakresie.

Załączniki:

1. Życiorys zawodowy

2. [NAZWA DOKUMENTU]

3. [NAZWA DOKUMENTU]

[ADRES]

[MIASTO], [DATA]

[PODPIS]

podpis

__________

*- W przypadku zaznaczenia w punkcie 3 odpowiedzi TAK, do życiorysu zawodowego należy dołączyć kopię dokumentu poświadczającego posiadanie kwalifikacji w dziedzinie [DZIEDZINA].- W przypadku zaznaczenia w punkcie 4 odpowiedzi TAK, należy dołączyć opis takich powiązań.- W przypadku zaznaczenia w punkcie 5 odpowiedzi TAK, należy opisać działalność konkurencyjną/wskazać podstawę uczestnictwa w spółce konkurencyjnej.

Dokument 'Oświadczenie członka Rady Nadzorczej' zawiera istotne deklaracje dotyczące kwalifikacji, niezależności i powiązań potencjalnego członka Rady Nadzorczej. Oświadczający zobowiązuje się do ujawnienia zmian oraz przestrzegania określonych przepisów i standardów. Ważne dokumenty dołączone są w załącznikach.