Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców

Załącznik nr 13

Sygnatura akt (wypełnia sąd)[SYGNATURA]

Wniosek o zmianę danych podmiotuw rejestrze przedsiębiorcówODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO,GŁÓWNY ODDZIAŁ ZAGRANICZNEGOZAKŁADU UBEZPIECZEŃ / ZAKŁADU REASEKURACJI

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.

• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.

• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

Miejsce na notatki sądu                                                                                                 Data wpływu (wypełnia sąd)

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

   1.   Nazwa sądu   [NAZWA SĄDU]

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

   2.   Województwo                          3.  Powiat   [WOJEWÓDZTWO]                          [POWIAT]

   4.   Gmina                               5.  Miejscowość   [GMINA]                             [MIEJSCOWOŚĆ]

Część A

A.1     DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

   6.   Numer KRS   [NUMER KRS]

   7.   Oznaczenie formy prawnej:          Należy zaznaczony odpowiedni kwadrat.

Oddział przedsiębiorcyzagranicznego1.                  Główny oddziałzagranicznego zakładuubezpieczeń2.                 Główny oddziałzagranicznego zakładureasekuracji3.

   8.   Nazwa oddziału   [NAZWA ODDZIAŁU]

   9.   Numer identyfikacji podatkowej NIP                     10. Numer identyfikacyjny REGON   [NIP]                                 [REGON]

Część B

B.1     DANE WNIOSKODAWCY

   11. Wnioskodawca:

1.  Podmiot, którego dotyczy wpis                     2.  Inny wnioskodawca

   12. Nazwa / firma lub nazwisko                 13.  Imię   [NAZWA/NAZWISKO]                       [IMIĘ]

B.2     DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

   14. Nazwa / firma lub nazwisko                 15.  Imię   [NAZWA/NAZWISKO]                       [IMIĘ]

B.2.2 Adres do korespondencji

   16. Ulica                    17. Nr domu   18. Nr lokalu  19. Miejscowość   [ULICA]                  [NUMER DOMU]    [NUMER LOKALU]    [MIEJSCOWOŚĆ]

   20. Kod pocztowy    21. Poczta                     22. Kraj   [KOD POCZTOWY]     [POCZTA]                      [KRAJ]

B.3     DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

   23. Nazwa / firma lub nazwisko                24.  Imię   [NAZWA/NAZWISKO]                      [IMIĘ]

B.3.2 Adres pełnomocnika

   25. Ulica                    26. Nr domu   27. Nr lokalu  28. Miejscowość   [ULICA]                  [NUMER DOMU]    [NUMER LOKALU]    [MIEJSCOWOŚĆ]

   29. Kod pocztowy    30. Poczta                     31. Kraj   [KOD POCZTOWY]     [POCZTA]                      [KRAJ]

Część C

Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymiwe wniosku i w załącznikach:

• Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.

• Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym  występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.

C.1     ZMIANA NAZWY ODDZIAŁU

   32. Nowa nazwa   [NOWA NAZWA]

C.2     ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI        PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

   33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi       podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej?            TAK         NIE      BEZ ZMIAN

C.3     ZMIANA SIEDZIBY LUB ADRESU ODDZIAŁU NA TERENIE POLSKI

•   W przypadku zmiany siedziby oddziału należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.

•   W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.

   34. Województwo                      35.  Powiat   [WOJEWÓDZTWO]                  [POWIAT]

   36. Gmina                          37.  Miejscowość   [GMINA]                     [MIEJSCOWOŚĆ]

   38. Ulica                                    39.  Nr domu   40. Nr lokalu   [ULICA]                             [NUMER DOMU]    [NUMER LOKALU]

   41. Kod pocztowy      42. Poczta   [KOD POCZTOWY]     [POCZTA]

C.4     ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ

   43. Nowy adres strony internetowej   [ADRES STRONY]

   44. Nowy adres poczty elektronicznej   [ADRES E-MAIL]

C.5     ZMIANA INFORMACJI O ZAGRANICZNYM PRZEDSIĘBIORCY LUB O ZAGRANICZNYM        ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ / ZAKŁADU REASEKURACJI

W przypadku podmiotu mającego siedzibę na terenie UE (EOG), jeśli forma prawna oraz nazwa rejestru tegopodmiotu znajduje się na liście form prawnych oraz liście rejestrów objętych systemem integracji rejestrów,publikowanych    na    stronach   Ministerstwa   Sprawiedliwości w zakładce Krajowy   RejestrSądowy - należy wpisać je zgodnie z oznaczeniem na listach.

C.5.1 Zmiana siedziby lub adresu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń /      zakładu reasekuracji

        • W przypadku zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 45 do 52.

        • W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 48 do 52.

   45. Kraj                       46. Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego   [KRAJ]                     [JEDNOSTKA ADMINISTRACYJNA]

   47. Miejscowość   [MIEJSCOWOŚĆ]

   48. Ulica