Podanie o udzielenie prawa wyłącznego

Nr zgłoszenia [SYGNATURA]

Miejsce na pieczątkę zgłaszającego

Data zgłoszenia [OKRES]

(wypełnia Urząd Patentowy RP)

URZĄD PATENTOWY

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

[ADRES]

Nasz znak: [SYGNATURA]

(numer korespondencji wychodzącej Zgłaszającego)

PODANIE

(zaznacz właściwe pole „X”)

o udzielenie patentu na wynalazek

o udzielenie prawa ochronnego na wzór użytkowy

o udzielenie patentu dodatkowego do [SYGNATURA]

(należy podać numer patentu głównego lub numer zgłoszenia)

1. Zgłaszający

Zgłaszający Więcej niż jeden zgłaszający Zaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniu występuje więcej niż jeden Zgłaszający

[FIRMA] [FIRMA] Adres/siedziba Zgłaszającego [ADRES] [ADRES] [ADRES]

Zgłaszającym może być: osoba fizyczna lub osoba prawna, organ administracji rządowej albo państwowa jednostka organizacyjna nie posiadającą osobowości prawnej, działająca w imieniu Skarbu Państwa.

Telefon [TELEFON] Email [ADRES] numer identyfikacyjny REGON [REGON] (jeżeli zgłaszający go posiada) numer KRS [KRS] (jeżeli zgłaszający go posiada)

2. Pełnomocnik (wypełnić jeżeli dotyczy)

Imię [IMIĘ] Nazwisko [NAZWISKO] Nazwa kancelarii * [FIRMA] *) wypełnić jeżeli dotyczy [FIRMA] [ADRES]

Pełnomocnikiem strony w postępowaniu przed Urzędem Patentowym może być: rzecznik patentowy lub osoba świadcząca usługi transgraniczne w rozumieniu ustawy o rzecznikach patentowych. Pełnomocnikiem osoby fizycznej może być również współuprawniony, a także rodzice, małżonek, rodzeństwo lub zstępni strony oraz osoby pozostające ze stroną w stosunku przysposobienia.

Rzecznik patentowy zaznacz właściwe pole „X” inny Ulica, nr budynku, nr lokalu [ADRES] Miejscowość [ADRES] Poczta [ADRES] Kod pocztowy [ADRES] Kraj [ADRES] Telefon [TELEFON] Email [ADRES]

3. Tytuł wynalazku lub wzoru [TYTUŁ] użytkowego

Więcej niż trzech twórców Zaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniu występuje więcej niż trzech twórców i wypełnij załącznik do podania: Wykaz twórców.

4. Oświadczenie o korzystaniu z pierwszeństwa konwencyjnego (z wcześniejszego zgłoszenia) (wypełnić jeżeli dotyczy)

Kraj [ADRES] Data [OKRES] Numer pierwszeństwa [SYGNATURA]

Opłata od oświadczenia wynosi 100 zł za każde pierwszeństwo.

5. Oświadczenie o korzystaniu

Miejsce, kraj i charakter [ADRES]

z pierwszeństwa z wystawy

Nazwa wystawy [NAZWA WYSTAWY] wystawy Data wystawienia [OKRES]

(wypełnić jeżeli dotyczy)

Opłata od oświadczenia wynosi 100 zł za każde pierwszeństwo.

6. Twórca(y) wynalazku [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] (wzoru użytkowego)

Więcej niż trzech twórców Zaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniu występuje więcej niż trzech twórców i wypełnij załącznik do podania: Wykaz twórców.

Należy podać imię, nazwisko oraz adres zamieszkania twórcy (ulica, nr budynku, nr lokalu, miejscowość, poczta, kod pocztowy, kraj).

7. Podstawa prawa do patentu [PODSTAWA PRAWNA] (prawa ochronnego) *) art. 11, 20, 21, 59, 67 pwp Należy wypełnić, jeżeli zgłaszający nie jest twórcą wynalazku (wzoru użytkowego)

8. Adres do korespondencji [ADRES] Adresat [ADRESAT]

Jeżeli adres do korespondencji jest inny niż w 1 pkt. podania lub jeżeli jest kilku zgłaszających i nie działają przez wspólnego pełnomocnika, należy uzupełnić adres do korespondencji.

9. Dodatkowy adres do korespondencji [ADRES] (wypełnić, jeżeli dotyczy)

Adresat [ADRESAT]

Od wniosku za przekazywanie korespondencji na dodatkowy adres należy wnieść opłatę w wysokości 300 zł za każdy dodatkowy adres.

10. Inne oświadczenia lub [INNE OŚWIADCZENIA LUB WNIOSKI] wnioski

11. Spis załączonych [SPIS ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW] dokumentów

opis wynalazku (wzoru użytkowego) w jednym egzemplarzu po ………. arkuszy każdy (opis powinien być podpisany przez zgłaszającego lub pełnomocnika) zastrzeżenia w jednym egzemplarzu po ………. arkuszy każdy (zastrzeżenia powinny być podpisane przez zgłaszającego lub pełnomocnika) skrót opisu w jednym egzemplarzu

rysunek w jednym egzemplarzu po ………… arkuszy każdy (rysunki należy dołączyć, jeżeli są niezbędne do zrozumienia wynalazku; w razie ubiegania się o prawo ochronne na wzór użytkowy zgłoszenie musi zawierać rysunek(ki) wzoru użytkowego) dokument pełnomocnictwa (jeżeli zgłaszający działa przez pełnomocnika) dowód wniesienia opłaty skarbowej (jeżeli dotyczy) dokument pierwszeństwa wynikający z wcześniejszego zgłoszenia dokument pierwszeństwa wynikający z wcześniejszego wystawienia wynalazku/wzoru użytkowego na wystawie dowód wniesienia opłaty od podania, jeżeli opłata została już uiszczona

Uwaga: opłatę należy uiścić na konto Urzędu Patentowego RP: [NUMER KONTA] podając na przekazie (przelewie) datę zgłoszenia i tytuł wynalazku lub wzoru użytkowego

Inne

[ADRES] [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] Miejscowość Data Podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających lub pełnomocnika ze wskazaniem imienia i nazwiska

Oświadczenie na podstawie art. 45 ust. 2 ustawy Prawo własności przemysłowej: Zgadzam(y) się na udostępnienie przez Urząd Patentowy osobom trzecim informacji o dokonaniu zgłoszenia z ujawnieniem numeru, daty zgłoszenia, tytułu zgłoszenia oraz zgłaszającego.

[IMIĘ] [NAZWISKO] Podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających lub pełnomocnika ze wskazaniem imienia i nazwiska

POUCZENIE W zakresie wynalazków i wzorów użytkowych obowiązują w Polsce następujące akty normatywne: - *ustawa z dnia [OKRES] – Prawo własności przemysłowej (t.j. [SYGNATURA]); - rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia [OKRES] w sprawie dokonywania i rozpatrywania zgłoszeń wynalazków i wzorów użytkowych ([SYGNATURA]); - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia [OKRES] zmieniające rozporządzenie w sprawie opłat związanych z ochroną wynalazków, wzorów użytkowych, wzorów przemysłowych, znaków towarowych, oznaczeń geograficznych i topografii układów scalonych ([SYGNATURA]).

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) [SYGNATURA] z dnia [OKRES] w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy [SYGNATURA] (dalej RODO) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej informuje, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w [ADRES]; 2. Inspektor Ochrony Danych, dane kontaktowe: [ADRES] [TELEFON] [ADRES]; 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizowania zadań Urzędu Patentowego RP określonych przepisami ustawy z dnia [OKRES] Prawo własności przemysłowej. 4.Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia [OKRES] Prawo własności przemysłowej, rozporządzenia wykonawcze do ww. ustawy, umowy międzynarodowe oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO; 5.Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do podmiotów publicznych na zasadach obowiązujących w przepisach prawa oraz organizacjom międzynarodowym i organom unijnym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i umowami międzynarodowymi, po upływie terminów zastrzeżonych dla nieujawniania informacji o zgłoszeniu; 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z zasadami archiwizacji dokumentów w Urzędzie Patentowym RP; 7. Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania; 8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO; 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do dalszego procedowania przez Urząd Patentowy RP.