Podanie o udzielenie prawa z rejestracji na wzór przemysłowy

Nr zgłoszenia [SYGNATURA]

Data zgłoszenia [OKRES]

(wypełnia Urząd Patentowy RP)

URZĄD PATENTOWY

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

00-950 WARSZAWA

Nasz znak: [SYGNATURA]

(numer korespondencji wychodzącej Zgłaszającego)

al. Niepodległości 188/192

skr. poczt. 203

PODANIE

o udzielenie prawa z rejestracji na wzór przemysłowy

1. Zgłaszający

Więcej niż jedenzgłaszającyZaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniuwystępuje więcej niż jeden Zgłaszającyi wypełnij załącznik do podania: Wykazzgłaszających.

ZgłaszającyZgłaszającym może być: osobafizyczna lub osoba prawna, organadministracji rządowej albo państwowajednostka organizacyjna nieposiadającą osobowości prawnej,działająca w imieniu Skarbu Państwa.

[FIRMA]

[FIRMA]

Adres/siedziba Zgłaszającego [ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

Telefon [TELEFON]

Email [ADRES]

numer identyfikacyjny REGON(jeżeli zgłaszający go posiada) [REGON]

numer KRS (jeżeli zgłaszający goposiada) [KRS]

2. Pełnomocnik                 Imię [IMIĘ]

(wypełnić jeżeli dotyczy)                 Nazwisko [NAZWISKO]

Nazwa kancelarii * [FIRMA]

Pełnomocnikiem strony *) wypełnić jeżeli dotyczy [FIRMA]

w postępowaniu przed UrzędemPatentowym może być: rzecznikpatentowy, radca prawny, adwokat lubosoba świadcząca usługi transgranicznew rozumieniu ustawy o rzecznikach zaznacz właściwe pole „X”patentowych. Pełnomocnikiem osobyfizycznej może być równieżwspółuprawniony, a także rodzice,małżonek, rodzeństwo lub zstępni stronyoraz osoby pozostające ze stroną wstosunku przysposobienia.

[ADRES]

Rzecznik patentowy

inny

Ulica, nr budynku, nr lokalu [ADRES]

Miejscowość [ADRES]

Poczta [ADRES]

Kod pocztowy [ADRES]

Kraj [ADRES]

Telefon [TELEFON]

Email [ADRES]

Uwaga: podanie należy wypełnić czytelnie

3. Tytuł wzoru przemysłowego [TYTUŁ]

4. Oświadczenie o korzystaniuz pierwszeństwakonwencyjnego(z wcześniejszego zgłoszenia)(wypełnić jeżeli dotyczy)

Kraj [KRAJ] Data [DATA] Numer pierwszeństwa [NUMER]

Opłata od oświadczenia wynosi 100 złza każde pierwszeństwo.

5. Oświadczenie o korzystaniu                  Miejsce, kraj i charakter Data [DATA]z pierwszeństwa z wystawy            Nazwa wystawy [NAZWA WYSTAWY](wypełnić jeżeli dotyczy)                     wystawy [MIEJSCE WYSTAWY] Dla                                      wystawienia [DATA] wystawienia [DATA]                                                 odmian                                                 numer [NUMER]

Opłata od oświadczenia wynosi 100 złza każde pierwszeństwo.

6. Twórca(y) wzoru [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

Więcej niż trzechtwórcówZaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniuwystępuje więcej niż trzech twórcówi wypełnij załącznik do podania: Wykaztwórców.

Należy podać imię, nazwisko oraz adreszamieszkania twórcy (ulica, nr budynku,nr lokalu, miejscowość, poczta, kodpocztowy, kraj).

7. Podstawa prawa do prawa z [PODSTAWA PRAWNA]rejestracji

Należy wypełnić, jeżeli zgłaszającynie jest twórcą wzoru przemysłowego

8. Adres do korespondencji                   [ADRES]                   Adresat [ADRESAT]

Jeżeli adres do korespondencji jest innyniż w 1 pkt. podania lub jeżeli jest kilkuzgłaszających i nie działają przezwspólnego pełnomocnika, należyuzupełnić adres do korespondencji.

Ulica, nr budynku, nr [NUMER BUDYNKU]lokalu [NUMER LOKALU]Miejscowość [MIEJSCOWOŚĆ]Poczta [POCZTA]Kod pocztowy [KOD POCZTOWY]Kraj [KRAJ]

9. Dodatkowy adres do                   [ADRES]korespondencji                 Adresat [ADRESAT]

*) uzupełnij właściwe poleOd wniosku za przekazywaniekorespondencji na dodatkowy adresnależy wnieść opłatę w wysokości 300 złza każdy dodatkowy adres.

Ulica, nr budynku, nr [NUMER BUDYNKU]lokalu [NUMER LOKALU]Miejscowość [MIEJSCOWOŚĆ]Poczta [POCZTA]Kod pocztowy [KOD POCZTOWY]Kraj [KRAJ]

10. Inne oświadczenia lub [OŚWIADCZENIA/WNIOSKI]

11. Spis załączonych          Wykaz zgłaszającychdokumentów             Wykaz twórców(zaznacz właściwe pole „X”)   ilustracje w jednym egzemplarzu - [LICZBA] - liczba elementów (arkuszy, sztuk                     fotografii i próbek)                     (ilustracje powinny być podpisane przez zgłaszającego lub pełnomocnika)                     ilustracja zbiorcza w jednym egzemplarzu                     opis wyjaśniający ilustracje w jednym egzemplarzu [LICZBA] arkuszy                     dokument pełnomocnictwa (jeżeli zgłaszający działa przez pełnomocnika)                     dowód wniesienia opłaty skarbowej (jeżeli dotyczy)                     dokument pierwszeństwa wynikający z wcześniejszego zgłoszenia                     dokument pierwszeństwa wynikający z wcześniejszego wystawienia wzoru                     przemysłowego na wystawie                     dowód wniesienia opłaty od podania, jeżeli opłata została już uiszczona

Uwaga: opłatę należy uiścić na konto Urzędu Patentowego RP:NBP O/O Warszawa Nr 93101010100025832231000000podając na przekazie (przelewie) datę zgłoszenia i tytuł wzoru przemysłowego

Inne

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]Miejscowość Data Podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających                                            lub pełnomocnika ze wskazaniem imienia i nazwiska

POUCZENIE

W zakresie wzorów przemysłowych obowiązują w Polsce następujące akty normatywne:- *ustawa z dnia 30 czerwca 2000 r. – Prawo własności przemysłowej (t.j. Dz.U. z [ROK]r. poz. [NUMER]);- rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 stycznia 2002 r. w sprawie dokonywania i rozpatrywania zgłoszeń wzorów przemysłowych  (Dz.U. Nr [NUMER] poz. [NUMER]);- rozporządzenie Rady Ministrów z dnia [DATA] r. zmieniające rozporządzenie w sprawie opłat związanych z ochroną wynalazków,  wzorów użytkowych, wzorów przemysłowych, znaków towarowych, oznaczeń geograficznych i topografii układów scalonych (Dz.U. z [ROK] r., poz.  [NUMER]).

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osóbfizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy95/46/WE (dalej RODO) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej informuje, że:1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w Warszawie, adres: [ADRES];2. Inspektor Ochrony Danych, dane kontaktowe: adres: [ADRES], tel. bezpośredni [TELEFON], fax [TELEFON], e-mail: [ADRES];3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizowania zadań Urzędu Patentowego RP określonych przepisami ustawy z dnia 30czerwca 2000 r. Prawo własności przemysłowej.4.Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia 30 czerwca 2000 r. Prawo własności przemysłowej,rozporządzenia wykonawcze do ww. ustawy, umowy międzynarodowe oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO;5.Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do podmiotów publicznych na zasadach obowiązujących w przepisach prawa orazorganizacjom międzynarodowym i organom unijnym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i umowami międzynarodowymi, po upływieterminów zastrzeżonych dla nieujawniania informacji o zgłoszeniu;6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z zasadami archiwizacji dokumentów w Urzędzie Patentowym RP;7. Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania oraz prawo do ograniczenia ichprzetwarzania;8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych gdy uznaPani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO;9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do dalszego procedowania przez Urząd Patentowy RP.