Wniosek o wypłatę równoważnika za przejazd
- Prawo
kadry
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić stopień, imię i nazwisko wnioskodawcy. Następnie należy wpisać nazwę jednostki, w której wnioskodawca pracuje. W głównej części wniosku należy wpisać okres, za który wnioskuje się o wypłatę równoważnika. W tabeli należy podać dane osób, za które wnioskuje się o wypłatę równoważnika: imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, datę urodzenia, dokładną nazwę szkoły dziecka (jeśli ukończyło 18 lat), procent zniżki, należność w złotych oraz podatek. Należy zsumować należności i wpisać kwotę w polu 'RAZEM'. W oświadczeniu należy skreślić niepotrzebne zdanie, zaznaczając, czy osoby korzystały z prawa przejazdu na koszt firmy. Należy również wpisać nazwę firmy oraz sygnaturę dokumentu regulującego prawo do przejazdu. Wnioskodawca powinien podpisać i datować wniosek. W pouczeniu należy wpisać nazwę firmy i sygnaturę dokumentu. Należy również wpisać okres, za który wnioskuje się o zwrot kosztów. Należy wpisać nazwę jednostki. W polu 'Do wypłaty' należy wpisać kwotę należności cyfrowo i słownie. Należy podać datę i złożyć podpisy w odpowiednich miejscach. W pokwitowaniu odbioru należy wpisać kwotę należności cyfrowo i słownie oraz datę odbioru. Wnioskodawca powinien podpisać pokwitowanie odbioru.
- Dane
% zniżki, data, data urodzenia, do wypłaty, dokładna nazwa szkoły dziecka, firma, imię, jednostka, kwota, kwota_słownie, należność w złotych, nazwisko, okres, podatek, podpis, stopień, sygnatura
Wniosek o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego za przejazd jest dokumentem skierowanym do władz firmy w celu uzyskania świadczenia finansowego za przejazdy osób uprawnionych. W dokumencie wymienione są szczegółowe informacje dotyczące osób korzystających z zryczałtowanego równoważnika oraz warunki spełnienia prawa do przejazdu na koszt firmy.
.................................................................
([STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO])
[JEDNOSTKA]
WNIOSEK
o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego za przejazd
1. Proszę o wypłacenie zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w zamian za przysługujący w roku [OKRES] przejazd, z uwzględnieniem następujących osób:
Lp. Nazwisko Stopień Data urodze- Dokładna nazwa % zniżki Należność Podatek Do
i imię pokrewieństwa nia osoby szkoły dziecka w złotych wypłaty
uprawnionej (jeśli ukończyło
do wypłaty 18 lat)
zryczałtowa-
nego równo-
ważnika pie-
niężnego za
przejazd
1 [IMIĘ] [NAZWISKO]
2 [IMIĘ] [NAZWISKO]
3 [IMIĘ] [NAZWISKO]
4 [IMIĘ] [NAZWISKO]
5 [IMIĘ] [NAZWISKO]
6 [IMIĘ] [NAZWISKO]
7 [IMIĘ] [NAZWISKO]
RAZEM:
Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymienione osoby:
1) korzystały - nie korzystały* z prawa przejazdu na koszt [FIRMA];
2) spełniają warunki, określone w [SYGNATURA], uprawniające je
do przejazdu na koszt [FIRMA].
[DATA] [PODPIS]
_____________
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
1. Na podstawie [SYGNATURA], prawo do przejazdu na koszt [FIRMA] przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzie- ciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:
1) nie przekroczyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów, albo
2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wie- ku określonego w pkt 1.
2. Stwierdzam, że wyżej wymienione osoby nie otrzymały zwrotu kosztów przejazdu przysługującego w ro- ku [OKRES].
3. Wniosek niniejszy zarejestrowano w rejestrze ewidencji wypłaconych kosztów przejazdu i równoważni- ków za przejazd [JEDNOSTKA].
[DATA] [PODPIS]
4. Do wypłaty kwotę złotych [KWOTA] (słownie: [KWOTA_SŁOWNIE]). Należność odnotowano w karcie uposażenia.
[DATA] [PODPIS]
5. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym i zatwierdzono do wypłaty.
[DATA] [PODPIS] [PODPIS]
6. Pokwitowanie odbioru
Kwotę złotych [KWOTA] (słownie złotych: [KWOTA_SŁOWNIE])
otrzymałem dnia [DATA].
[PODPIS]
Dokument dotyczy wypłaty zryczałtowanego równoważnika za przejazd oraz potwierdzenia formalno-rachunkowego do wypłaty. Wniosek został zarejestrowany w rejestrze ewidencji wypłaconych kosztów przejazdu i równoważników za przejazd, a odbiorca kwoty potwierdził jej otrzymanie.