Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia

Prawo: karne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia". Następnie należy wpisać numer załącznika oraz wzór dokumentu, jeśli taki istnieje. W części A należy uzupełnić tytuł części, opis dokumentu oraz datę rozpoczęcia czynności w formacie dzień, miesiąc, rok. Należy podać dane osoby dotkniętej przemocą. W polu miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych należy wpisać adres. W tabeli czynników ryzyka należy odpowiedzieć na każde pytanie, zaznaczając odpowiedni znacznik zgodnie z opisem znacznika pod tabelą. Po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania należy zapoznać się z informacją o konsekwencjach pozytywnych odpowiedzi. Na końcu części A należy złożyć czytelny podpis wraz ze stanowiskiem osoby wypełniającej kwestionariusz. W części B należy uzupełnić tytuł części, opis dokumentu oraz datę rozpoczęcia czynności w formacie dzień, miesiąc, rok. Należy podać dane osoby dotkniętej przemocą. W polu miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych należy wpisać adres. W części B należy uzupełnić dodatkowe informacje. W tabeli czynników ryzyka należy odpowiedzieć na każde pytanie, zaznaczając odpowiedni znacznik zgodnie z opisem znacznika pod tabelą. Po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania należy zapoznać się z informacją o konsekwencjach pozytywnych odpowiedzi. Na końcu części B należy złożyć czytelny podpis wraz ze stanowiskiem osoby wypełniającej kwestionariusz.
Dane: adres, dane osoby dotkniętej przemocą, data, dodatkowe informacje - część b, informacja o konsekwencjach pozytywnych odpowiedzi - część 1, informacja o konsekwencjach pozytywnych odpowiedzi - część 2, numer, opis dokumentu, opis znacznika, stanowisko, treść pytania 1, treść pytania 10, treść pytania 11, treść pytania 12, treść pytania 13, treść pytania 14, treść pytania 15, treść pytania 2, treść pytania 3, treść pytania 4, treść pytania 5, treść pytania 6, treść pytania 7, treść pytania 8, treść pytania 9, tytuł części a, tytuł części b, wzór, znacznik

Dokument 'Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia' zawiera informacje dotyczące czynników ryzyka oraz konsekwencji pozytywnych odpowiedzi, z podziałem na dwie części A i B. Wypełnienie kwestionariusza wymaga podania danych osobowych i miejsca interwencji oraz odpowiedzenia na szereg pytań dotyczących sytuacji. Dokument zawiera również miejsce na czytelny podpis osoby wypełniającej kwestionariusz.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER]

[WZÓR]

Część A

[TYTUŁ CZĘŚCI A]

[OPIS DOKUMENTU]

Czas rozpoczęcia czynności

[DATA] [DATA] [DATA]

[DANE OSOBY DOTKNIĘTEJ PRZEMOCĄ]

Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: [ADRES]

………………………………………………………………………………………………………….……………

Lp. Czynniki ryzyka [ZNACZNIK]

[TREŚĆ PYTANIA 1]

[TREŚĆ PYTANIA 2]

[TREŚĆ PYTANIA 3]

[TREŚĆ PYTANIA 4]

[TREŚĆ PYTANIA 5]

[TREŚĆ PYTANIA 6]

[TREŚĆ PYTANIA 7]

[TREŚĆ PYTANIA 8]

[TREŚĆ PYTANIA 9]

[TREŚĆ PYTANIA 10]

[TREŚĆ PYTANIA 11]

[TREŚĆ PYTANIA 12]

[INFORMACJA O KONSEKWENCJACH POZYTYWNYCH ODPOWIEDZI - CZĘŚĆ 1]

[INFORMACJA O KONSEKWENCJACH POZYTYWNYCH ODPOWIEDZI - CZĘŚĆ 2]

………………………………………………………………...

(czytelny podpis [STANOWISKO] wypełniającego kwestionariusz)

[OPIS ZNACZNIKA]

Część B

[TYTUŁ CZĘŚCI B]