Protokół badania zawartości alkoholu w organizmie

Prawo

karne

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia nazwy dokumentu, czyli "Protokół badania zawartości alkoholu w organizmie". Następnie należy uzupełnić numer załącznika, datę i adres w prawym górnym rogu dokumentu. W lewym górnym rogu należy wpisać datę badania. W polu "SUBSTANCJA" należy wpisać nazwę substancji, której zawartość w organizmie jest badana, np. alkohol. Należy podać stopień, imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie oraz nazwę firmy, jeśli dotyczy. W polu "PODSTAWA PRAWNA" należy wpisać podstawę prawną przeprowadzenia badania. Należy wpisać nazwę firmy zlecającej badanie. Należy podać stopień, imię i nazwisko osoby badanej. W polu "SYGNATURA" należy wpisać sygnaturę dokumentu tożsamości osoby badanej. Należy wskazać urządzenie użyte do badania i zaznaczyć, czy badanie zostało przeprowadzone, czy od niego odstąpiono, skreślając niepotrzebne. W punkcie 1 należy podać przyczynę odstąpienia od badania lub przeprowadzenia badania. W punkcie 2 należy wpisać, czy badany spożywał daną substancję, w jakiej ilości i kiedy. W punkcie 3 należy wpisać ewentualne choroby badanego. W punkcie 4 należy wpisać wyniki badania, godzinę i wydruk z urządzenia. W punkcie 5 należy podać stopień, imię i nazwisko osoby obecnej przy badaniu. W polu "UWAGI" należy wpisać ewentualne uwagi do sposobu przeprowadzenia badania. Badany powinien zaznaczyć, czy żąda ponownego badania, badania medycznego i czy zgłasza uwagi co do prawidłowości procedury. Na końcu należy umieścić podpisy osoby badanej, osoby przeprowadzającej badanie i osoby obecnej przy badaniu wraz z datami. Należy uzupełnić pouczenie o odwołaniu. Wszystkie niepotrzebne fragmenty tekstu należy skreślić lub usunąć.

Dane

adres, choroby, data, firma, godzina, ilość, imię, informacja o odwołaniu, jednostka, nazwa dokumentu, nazwisko, numer załącznika, podpis, podstawa prawna, procedura, procedura medyczna, przyczyna, stanowisko, stopień, substancja, sygnatura, urządzenie, uwagi, wydruk, wynik

Protokół badania zawartości alkoholu w organizmie jest dokumentem, który zawiera szczegółowe informacje dotyczące przeprowadzenia badania niezbędnego do ustalenia zawartości substancji alkoholowej u badanej osoby. Dokument opisuje proces badania, decyzje podejmowane w jego trakcie oraz wyniki testów. Zawiera również informacje o sposobie przeprowadzenia badania oraz obecności innych osób w trakcie testów.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

[DATA] dnia [DATA]

[ADRES] [DATA]

PROTOKÓŁ

przeprowadzenia/nieprzeprowadzenia*) badania niezbędnego do ustalenia w organizmie

zawartości [SUBSTANCJA]

[STANOWISKO] [STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO] / [STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO]

oraz [FIRMA]*) przeprowadzającego badanie)

działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], zgodnie z otrzymanym poleceniem*)/

zleceniem

[FIRMA]

wykonania badania, w celu ustalenia w organizmie zawartości [SUBSTANCJA]:

[STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO]

legitymującego się dokumentem:

[SYGNATURA]

odstąpiłem od przeprowadzenia badania / przeprowadziłem badania*) w celu ustalenia

w organizmie zawartości [SUBSTANCJA] urządzeniem [URZĄDZENIE]

zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia.

1. Decyzję o odstąpieniu od przeprowadzenia badania*)/przeprowadzeniu badania podjęto

   w związku z:

   [PRZYCZYNA]

   [PRZYCZYNA]

                (podstawa lub opis okoliczności uzasadniających odstąpienie od *) / przeprowadzenie badania)

2.*) Badany oświadczył, że:

    spożywał [SUBSTANCJA]

    w ilości [ILOŚĆ]

    dnia [DATA] r. ok. godz. [GODZINA] .

3.*) Badany podaje, że choruje na [CHOROBY] .

4.*) Urządzenie wykazało zawartość [SUBSTANCJA] w organizmie:

        BADANIE                   GODZINA, MINUTA              WYNIK ([JEDNOSTKA])

              I

     [WYDRUK]             [WYDRUK]                 [WYDRUK]

   z urządzenia, którym przeprowadzono      z urządzenia, którym         z urządzenia, którym przeprowadzono

       pierwsze badanie            przeprowadzono drugie badanie          trzecie badanie

              II

              III

5.*) Badanie w celu ustalenia w organizmie zawartości [SUBSTANCJA] zostało przeprowadzone

    w obecności:

    [STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO] .

                (stopień wojskowy*), imię i nazwisko osoby, w obecności której badanie przeprowadzono)

Uwagi do sposobu przeprowadzenia badania:

[UWAGI]

[UWAGI]

Badany:

    1) żąda/nie żąda*) ponownego badania w celu ustalenia w organizmie zawartości [SUBSTANCJA];

    2) żąda/nie żąda*) [PROCEDURA MEDYCZNA];

    3) zgłasza uwagi/nie zgłasza uwag*) co do prawidłowości [PROCEDURA].

    [PODPIS] [DATA] [PODPIS]

       (czytelny podpis osoby badanej – w razie odmowy           (data i czytelny podpis przeprowadzającego badanie)

              podpisania podać przyczynę)

    [PODPIS] [DATA] [PODPIS]

        (czytelny podpis osoby obecnej przy badaniu)*)         (data i czytelny podpis sporządzającego protokół)

Pouczenie

[INFORMACJA O ODWOŁANIU]

__________________________________

*) Niepotrzebne skreślić albo usunąć.

Protokół badania zawartości alkoholu w organizmie to istotny dokument potwierdzający ustalenia dotyczące zawartości alkoholu w organizmie osoby badanej. Określa on decyzje podejmowane w trakcie badania, wyniki testów oraz uwagi związane z procesem przeprowadzenia testów. Jest to ważny dokument dla osób odpowiedzialnych za kontrolę zawartości alkoholu u kierowców i innych osób poddawanych badaniom alkoholowym.