Wniosek o pomoc z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

...........................................................                                              ...................................., dnia [DATA] r.

([IMIĘ] i [NAZWISKO] pokrzywdzonego/członka                                              [MIEJSCOWOŚĆ]                     

rodziny pokrzywdzonego*)

 

 

 

[FIRMA]

[ADRES]

[ADRES]

[KODPOCZTOWY] - [MIEJSCOWOŚĆ]

 

 

 

WNIOSEK

pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego* o udzielenie pomocy ze środków

Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

 

 

I. DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]

3. Aktualny adres pobytu (korespondencji):

  kod pocztowy: [KODPOCZTOWY] miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ] województwo: [WOJEWÓDZTWO]

  ulica: [ULICA] numer domu: [NUMER] numer mieszkania: [NUMER]

  numer telefonu: [TELEFON] e-mail: [EMAIL]

4. Stosunek rodzinny do pokrzywdzonego: [RELACJA]

(wypełnia członek rodziny pokrzywdzonego, należy wpisać: małżonek, osoba pozostająca z pokrzywdzonym we

wspólnym pożyciu, wstępny (rodzice, dziadkowie, etc.), zstępny (dzieci, wnuki, etc.), rodzeństwo, powinowaty,

przysposobiony lub jego małżonek)

 

II. RODZAJ I SKUTKI PRZESTĘPSTWA, KTÓRE DOTKNĘŁO POKRZYWDZONEGO

    uszkodzenie ciała               bójka lub pobicie        wypadek komunikacyjny

    groźby karalne                zgwałcenie/wykorzystanie seksualne

    przemoc w rodzinie            niealimentacja          kradzież         rozbój

    oszustwo                       uszkodzenie mienia       inne

jeżeli inne, to jakie? [PRZESTĘPSTWO]

                                           (można zakreślić więcej niż jedno przestępstwo)

Data            i          miejsce            popełnienia          przestępstwa

[DATA] [MIEJSCE]

[OPIS]

 

Skutki popełnienia przestępstwa [OPIS]

 

                                   (wypełnić w razie powstania obrażeń ciała, uszkodzenia mienia i innych widocznych skutków)

 

III. RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj pomocy)

    pomoc prawna;             psychoterapia lub pomoc psychologiczna;

    pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów lub świadczeń medycznych;

    pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową,

    pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia;

    finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal

    mieszkalny;

    dostosowanie lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego do potrzeb osoby

    pokrzywdzonej przestępstwem;

    finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów

    transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw;

    pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych.

    inna (jaka?) [POMOC]

Wysokość w/w wnioskowanej pomocy finansowej [KWOTA] zł

(W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego pomocy finansowej należy wskazać wysokość wnioskowanej

pomocy)

 

Uzasadnienie potrzeby przyznania pomocy

 

[UZASADNIENIE]

 

Pouczenie

1.  Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł.

2.  Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu

    równowartości uzyskanych świadczeń (art. 43 § 16 kkw).

3.  W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem,

    podmiot, który udzielił pomocy, jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości

    uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art. 43 § 17 kkw).

4.  Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie

    zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności

    uzasadniające udzielenie jej takiej pomocy (art. 43 § 18 kkw).

 

IV. OŚWIADCZENIA OSOBY POKRZYWDZONEJ LUB CZŁONKA JEGO RODZINY

1. Oświadczam, że nie udzielono mi pomocy w tym samym zakresie z innych źródeł.

2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych

  świadczeń w razie wykorzystania pomocy z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem.

3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do

  rozpatrzenia wniosku i udzielenia pomocy.

 

[PODPIS]

 

Załączniki:

- [DOKUMENT];

- [DOKUMENT];

- [DOKUMENT];

- [DOKUMENT];

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we

wniosku, np. dokumenty potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa (członek rodziny

pokrzywdzonego), odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień, wyroków) wydanych w postępowaniu karnym,

odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.)

 

* - niewłaściwe skreślić.