Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego

Prawo

konstytucyjne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania adresu, z którego wysyłane jest zgłoszenie oraz daty. Następnie proszę wpisać imię i nazwisko dwukrotnie. Poniżej należy podać numer PESEL. W kolejnym kroku wpisujemy adres zamieszkania, powtarzając go trzykrotnie dla pewności. W treści zgłoszenia należy uzupełnić rok i numer Dziennika Ustaw, w którym opublikowany jest Kodeks Wyborczy. Należy również wpisać sygnaturę wyborów, w których chce się głosować korespondencyjnie oraz datę wyborów. Następnie należy wpisać nazwę gminy, w której jest się wpisanym do rejestru wyborców. W zależności od wybranego wariantu, należy uzupełnić adres, na który ma zostać wysłany pakiet wyborczy lub zadeklarować odbiór osobisty w urzędzie gminy, wpisując jego nazwę. Na koniec należy podpisać się imieniem i dołączyć kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

Dane

adres, imię, nazwisko, numer, okres, pesel, rok, sygnatura

Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego według Kodeksu Wyborczego. Formularz zgłoszenia zawiera dane osobowe, adres zamieszkania oraz wybór wariantu odbioru pakietu wyborczego. Dokument dotyczy wyborów do właściwego okręgu wyborczego.

[ADRES], dnia [OKRES] r.

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[PESEL]

 

Adres zamieszkania:

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

 

Na postawie art. 53b § 2 ustawy z dnia 5.1.2011 r. – Kodeks wyborczy (t.j. Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER]), zgłaszam zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach do [SYGNATURA], zarządzonych na dzień [OKRES] r.

Oświadczam, że jestem wpisany do rejestru wyborców w Gminie [ADRES].

 

Wariant IProszę o przesłanie pakietu wyborczego na adres:[ADRES][ADRES][ADRES]

 

Wariant IIDeklaruję, że pakiet wyborczy odbiorę osobiście w Urzędzie Gminy [ADRES].

 

[IMIĘ]

 

W załączeniu kopia aktualnego orzeczenia organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności.

Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego wymagające potwierdzenia rejestracji wyborczej oraz wybrania preferowanego sposobu odbioru pakietu wyborczego.