Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania

Prawo: konstytucyjne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: W polu "Załącznik nr" należy wpisać numer załącznika. W polu "RODZAJ WYBORÓW" należy wpisać rodzaj wyborów, w których ma być udzielone pełnomocnictwo. W polu "STANOWISKO URZĘDNIKA" należy wpisać stanowisko urzędnika, do którego kierowany jest wniosek. W polu "URZĄD" należy wpisać nazwę urzędu. W polu "OKRES" należy wpisać okres, na jaki zarządzono wybory. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać imię i nazwisko osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo. W polu "ADRES" należy wpisać adres zamieszkania osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać imię i nazwisko wyborcy udzielającego pełnomocnictwa. Należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE" w zależności od tego, czy osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo, jest dla wyborcy wstępnym, zstępnym, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli. Jeśli zaznaczono "NIE", należy skreślić "NIE*". W polu "ADRES" należy wpisać adres, na który ma być doręczony akt pełnomocnictwa lub zaznaczyć opcję pozostawienia aktu do odbioru w urzędzie. W polach "IMIĘ", "NAZWISKO", "PESEL" i "ADRES" należy wpisać dane wyborców, od których już wyrażono zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania. W polu "Data wypełnienia" należy wpisać datę wypełnienia dokumentu. W polu "PODPIS" należy złożyć podpis osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania. W polu "DODATKOWE INFORMACJE/POUCZENIE" można wpisać dodatkowe informacje lub pouczenie. W polu "UWAGI" urzędnik może wpisać swoje uwagi. W polu "PODPIS" urzędnik składa podpis wraz z pieczęcią imienną. Należy skreślić niepotrzebne opcje zaznaczone gwiazdką.
Dane: adres, data wypełnienia, dodatkowe informacje/pouczenie, imię, nazwisko, numer, okres, pesel, podpis, rodzaj wyborów, stanowisko urzędnika, urząd, uwagi

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach. Wypełniony dokument zawiera zgodę na udzielenie pełnomocnictwa do głosowania oraz dane wyborcy i osoby, której udzielane jest pełnomocnictwo. Umożliwia określenie relacji między nimi. Istnieje również możliwość przekazania oświadczeń i wniosków dotyczących aktu pełnomocnictwa do gminy.

Nazwa: Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania

w wyborach [RODZAJ WYBORÓW]

[STANOWISKO URZĘDNIKA], do którego kierowany jest wniosek

[URZĄD]

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach [RODZAJ WYBORÓW] zarządzonych na:

[OKRES]

Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania

Imię (imiona) [IMIĘ]

Nazwisko [NAZWISKO]

Adres zamieszkania [ADRES]

[ADRES]

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona) [IMIĘ]

Nazwisko [NAZWISKO]

Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym*, zstępnym**,

małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

* Niepotrzebne skreślić.

* Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Oświadczenia i wnioski

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy / doręczenie na

wskazany poniżej adres*:

[ADRES]

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od

(należy podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] [ADRES]

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

- -

[PODPIS]

Podpis osoby, której ma być udzielone

pełnomocnictwo do głosowania

[DODATKOWE INFORMACJE/POUCZENIE]

Adnotacje urzędowe

Uwagi [UWAGI]

[UWAGI]

[PODPIS]

Podpis wraz z pieczęcią imienną

* Niepotrzebne skreślić.

Dokument 'Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania' pozwala formalnie podjąć decyzję o udzieleniu pełnomocnictwa do głosowania, określając warunki i dane niezbędne do realizacji procedury. Można w nim precyzyjnie określić dane wyborcy i osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo, ułatwiając tym samym proces wyborczy.