Decyzja o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej

Prawo: medyczne
Kategoria: decyzja
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy organu wydającego decyzję. Następnie należy wpisać miejscowość i datę wydania decyzji. W polu sygnatury należy umieścić unikalny numer decyzji. W podstawie prawnej należy wpisać odpowiedni artykuł lub artykuły ustawy. Należy podać imię i nazwisko pracownika, u którego nie stwierdzono choroby zawodowej. Należy wpisać nazwę choroby, której dotyczy decyzja. Należy wpisać numer pozycji z wykazu chorób zawodowych, do której odnosi się dana choroba. Należy podać podstawę prawną, na podstawie której wydano przepisy w sprawie chorób zawodowych. W uzasadnieniu należy wpisać sygnaturę orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Należy podać nazwę jednostki, która wydała orzeczenie lekarskie. Należy wpisać datę otrzymania orzeczenia lekarskiego. Należy ponownie podać imię i nazwisko pracownika. Należy wpisać datę urodzenia pracownika. Należy wpisać adres zamieszkania pracownika. Należy wpisać numer PESEL pracownika. Należy wpisać nazwę firmy, w której zatrudniony jest pracownik. Należy wpisać stanowisko pracy pracownika. Pod decyzją należy umieścić podpis i pieczęć okrągłą osoby podpisującej wraz z jej stanowiskiem. W pouczeniu należy wpisać nazwę organu I instancji. Należy wpisać nazwę organu II instancji. W części "Otrzymują" należy upewnić się, że wymienione są wszystkie wymagane podmioty. W polu z gwiazdką należy wyjaśnić, co oznacza skrót użyty w miejscu "[ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ]".
Dane: adres, choroba, data, data (otrzymania orzeczenia), data urodzenia, firma, imię, jednostka, miejscowość, nazwa organu wydającego decyzję, nazwisko, numer, organ i instancji, organ ii instancji, pesel, podstawa prawna, podstawa prawna (wykazu chorób), stanowisko, stanowisko osoby podpisującej, sygnatura, sygnatura (orzeczenia), wyjaśnienie

Decyzja o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej to oficjalny dokument wydany przez organ administracji publicznej w miejscowości potwierdzający brak choroby zawodowej u osoby, której dane osobowe znajdują się w dokumencie. Dokument jest oparty na odpowiedniej podstawie prawnej i zawiera analizę narażenia zawodowego oraz orzeczenie lekarskie o konkretnym numerze.

[NAZWA ORGANU WYDAJĄCEGO DECYZJĘ]

w [MIEJSCOWOŚĆ]

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

DECYZJA Nr [SYGNATURA]

o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u

[IMIĘ] [NAZWISKO]

nie stwierdzam choroby zawodowej

[CHOROBA]

wymienionej w poz. [NUMER] wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób

zawodowych, wydanych na podstawie [PODSTAWA PRAWNA].

UZASADNIENIE

Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr [SYGNATURA] o braku podstaw do rozpoznania choroby

zawodowej, wystawionego przez [JEDNOSTKA]

otrzymanego w dniu [DATA], oraz oceny narażenia zawodowego

dotyczących [IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzonego (-ej) [DATA],

zamieszkałego (-ej) w [ADRES],

[PESEL]

zatrudnionego (-ej) [FIRMA]

w charakterze [STANOWISKO]

[PODPIS]

(podpis i pieczęć okrągła [STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ])

Pouczenie:

Od decyzji wydanej w I instancji przez [ORGAN I INSTANCJI] przysługuje odwołanie do [ORGAN II INSTANCJI].

Odwołanie składa się za pośrednictwem [ORGAN I INSTANCJI], który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Otrzymują:

1) pracownik lub były pracownik;

2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować

skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby

zawodowej;

3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

4) właściwy okręgowy inspektor pracy.

Przez [ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ] należy rozumieć [WYJAŚNIENIE].

Decyzja o numerze sygnatury o braku choroby zawodowej, wydana przez organ administracji publicznej, potwierdza brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u osoby, której dane osobowe znajdują się w dokumencie. Od tej decyzji przysługuje odwołanie do organu drugiej instancji.