Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie

Prawo

medyczne

Kategoria

decyzja

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie". Następnie należy umieścić pieczątkę lub logo urzędu oraz adres urzędu i datę wydania decyzji. W przypadku daty w nawiasie należy wpisać datę sporządzenia decyzji, jeśli różni się od daty wydania. W polu "Numer decyzji" wpisujemy odpowiedni numer nadany decyzji. W polu "Podstawa prawna" należy wpisać podstawę prawną, na której oparta jest decyzja o skierowaniu na badanie. Należy uzupełnić imię i nazwisko osoby kierowanej na badanie. W kolejnym polu należy wpisać numer PESEL lub dane innego dokumentu tożsamości osoby kierowanej na badanie. Należy wpisać adres zamieszkania osoby kierowanej na badanie. Należy określić kategorie prawa jazdy lub pozwolenia, których dotyczy badanie. W uzasadnieniu należy wybrać jeden lub więcej powodów skierowania na badanie, zaznaczając odpowiednie punkty lub wpisując inny powód w punkcie 4. Należy podać imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do wydania decyzji. W pouczeniu należy wpisać nazwę organu odwoławczego, jego adres, nazwę organu wydającego decyzję oraz termin odwołania od decyzji. Należy określić termin, w jakim osoba skierowana na badanie powinna się na nie zgłosić. Należy określić termin, w jakim orzeczenie lekarskie powinno zostać dostarczone do organu wydającego decyzję. Na koniec należy dodać informację o ewentualnych opłatach związanych z badaniem.

Dane

adres, adres urzędu, data, imię, informacja o opłatach, inny dokument tożsamości, inny powód, kategorie prawa jazdy/pozwolenia, nazwa dokumentu, nazwisko, numer decyzji, organ odwoławczy, organ wydający decyzję, pesel, pieczątka/logo urzędu, podpis osoby upoważnionej, podstawa prawna, powód skierowania - wybrać jeden lub więcej, stanowisko służbowe, termin na badanie, termin na dostarczenie orzeczenia, termin odwołania

Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie to dokument wydawany na podstawie określonej podstawy prawnej, mający na celu ustalenie zdolności do kierowania pojazdami przez określonego kierowcę. Decyzja zawiera informacje o osobie skierowanej na badanie oraz uzasadnienie takiej decyzji.

[NAZWA DOKUMENTU]

[PIECZĘĆ/LOGO URZĘDU]                                                  [ADRES URZĘDU], [DATA]                                                   ([ADRES URZĘDU], [DATA])

[NUMER DECYZJI] Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie

Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], kieruję na badanie lekarskie przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]/[INNY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]

zamieszkałego(-łą) [ADRES]

posiadającego(-cą) uprawnienia do kierowania pojazdami w zakresie:

– [KATEGORIE PRAWA JAZDY/POZWOLENIA]

UZASADNIENIE

Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie została wydana, ponieważ:

[POWÓD SKIEROWANIA - WYBRAĆ JEDEN LUB WIĘCEJ]

1) Stwierdzono uzasadnione zastrzeżenia co do stanu zdrowia.

2) Kierował(a) pojazdem pod wpływem alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu.

3) Otrzymano zawiadomienie o uzasadnionych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia.

4) [INNY POWÓD]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO SŁUŻBOWE] [PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ]

POUCZENIE

Od niniejszej decyzji służy odwołanie do [ORGAN ODWOŁAWCZY] w [ADRES] za pośrednictwem [ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ] w terminie [TERMIN ODWOŁANIA] dni od dnia doręczenia.

Na badanie lekarskie należy zgłosić się w terminie [TERMIN NA BADANIE] od dnia doręczenia decyzji.

Orzeczenie lekarskie należy przedstawić [ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ] w terminie [TERMIN NA DOSTARCZENIE ORZECZENIA] od dnia doręczenia decyzji.

[INFORMACJA O OPŁATACH]

Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie ma na celu zweryfikowanie zdolności konkretnej osoby do bezpiecznego kierowania pojazdem. Dokument stanowi podstawę do wykonania badań lekarskich i może być podlegał odwołaniu w określonym terminie.