Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej

Prawo: medyczne
Kategoria: decyzja
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy wydającej decyzję, wpisując nazwę firmy w miejsce [FIRMA] oraz jej adres w miejsce [ADRES]. Następnie należy wpisać adres, z którego wysyłana jest decyzja, powtarzając adres firmy w miejsce [ADRES] oraz datę wydania decyzji w miejsce [OKRES]. W polu [SYGNATURA] należy umieścić unikalny numer decyzji. W miejscu [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną wydania decyzji, np. art. [numer artykułu] ustawy z dnia [data] r. o chorobach zawodowych. Należy podać imię i nazwisko pracownika w odpowiednich miejscach [IMIĘ] [NAZWISKO]. W polu [CHOROBY] należy wpisać nazwę stwierdzonej choroby zawodowej. W miejscu [NUMER] należy wpisać numer pozycji z wykazu chorób zawodowych, do której przynależy stwierdzona choroba. Powtórzyć podstawę prawną w miejscu [PODSTAWA PRAWNA]. W uzasadnieniu należy podać numer orzeczenia lekarskiego w miejscu [SYGNATURA] oraz nazwę firmy, która je wystawiła w miejscu [FIRMA]. Należy wpisać datę otrzymania orzeczenia lekarskiego w miejsce [OKRES]. Powtórzyć imię i nazwisko pracownika w odpowiednich miejscach [IMIĘ] [NAZWISKO]. Uzupełnić datę urodzenia pracownika w miejscu [OKRES], adres zamieszkania w miejscu [ADRES] oraz numer PESEL w miejscu [PESEL]. W miejscu [FIRMA] należy wpisać nazwę firmy, w której pracownik był zatrudniony w warunkach narażenia na chorobę zawodową. W polu [STANOWISKO] należy wpisać stanowisko pracy pracownika. W polu [DODATKOWE INFORMACJE] należy wpisać wszelkie dodatkowe, istotne informacje, np. okres narażenia, rodzaj czynnika szkodliwego. Pod decyzją należy umieścić podpis osoby upoważnionej wraz z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem w miejscu [PODPIS]. W pouczeniu należy wpisać nazwę instytucji wydającej decyzję w I instancji w miejscu [INSTYTUCJA] oraz nazwę instytucji odwoławczej w miejscu [INSTYTUCJA]. Powtórzyć nazwę instytucji wydającej decyzję w I instancji w miejscu [INSTYTUCJA]. W polu [INFORMACJE DODATKOWE] na końcu dokumentu można umieścić dodatkowe informacje, np. dotyczące kopii dokumentu lub klauzulę o poufności.
Dane: adres, choroby, dodatkowe informacje, firma, imię, informacje dodatkowe, instytucja, nazwisko, numer, okres, pesel, podpis, podstawa prawna, stanowisko, sygnatura

Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej jest oficjalnym dokumentem potwierdzającym przypadek choroby zawodowej u pracownika. Dokument zawiera informacje o rozpoznaniu choroby zawodowej oraz uzasadnienie decyzji. Zawiera także pouczenia dotyczące prawa do odwołania. Decyzja dotyczy przypadków, gdy choroba jest skutkiem warunków pracy.

[FIRMA]

w [ADRES]

[ADRES], dnia [OKRES]

DECYZJA Nr [SYGNATURA]

o stwierdzeniu choroby zawodowej

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

[IMIĘ] [NAZWISKO]

stwierdzam chorobę zawodową

[CHOROBY]

wymienioną w poz. [NUMER] wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie [PODSTAWA PRAWNA].

UZASADNIENIE

Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr [SYGNATURA] o rozpoznaniu choroby zawodowej, wystawionego

przez [FIRMA],

otrzymanego w dniu [OKRES], oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących

[IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzonego (-ej) [OKRES],

zamieszkałego (-ej) w [ADRES],

[PESEL]

zatrudnionego (-ej) [FIRMA]

w charakterze [STANOWISKO]

[DODATKOWE INFORMACJE]

[PODPIS]

Pouczenie:

Od decyzji wydanej w I instancji przez [INSTYTUCJA] przysługuje odwołanie do [INSTYTUCJA]. Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem [INSTYTUCJA], który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Otrzymują:

1) pracownik lub były pracownik;

2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej;

3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

4) właściwy okręgowy inspektor pracy.

*) [INFORMACJE DODATKOWE]

Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej potwierdza rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika i zawiera pouczenia dotyczące odwołania. Dokument jest ważny dla pracownika, pracodawcy oraz jednostki orzeczniczej zatrudniającej lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie.