Decyzja w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego

Prawo: medyczne
Kategoria: decyzja
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia adresu instytucji wydającej decyzję w lewym górnym rogu oraz adresu odbiorcy i okresu, którego dotyczy decyzja w prawym górnym rogu. Następnie należy wpisać sygnaturę dokumentu. W prawym górnym rogu należy również wpisać imię i nazwisko odbiorcy decyzji oraz jego adres. W treści decyzji, po słowie "Na podstawie" należy wpisać podstawę prawną. W kolejnym akapicie należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy decyzja, jej dane identyfikacyjne, rodzaj ubezpieczenia, sygnaturę ubezpieczenia oraz okres, w którym ubezpieczenie obowiązywało. W uzasadnieniu należy wpisać datę wpłynięcia wniosku do instytucji, imię i nazwisko wnioskodawcy, cel wniosku, datę, rodzaj umowy lub dokumentu, rodzaj ubezpieczenia, sygnaturę i załączone dokumenty. Następnie należy wpisać informacje o posiadanych przez instytucję dokumentach potwierdzających zawarcie umowy lub dokumentu, datę zawarcia i okres obowiązywania. Należy uwzględnić datę poinformowania wnioskodawcy o wszczęciu postępowania, treść żądania lub informacji skierowanej do wnioskodawcy. Należy również wpisać datę poinformowania wnioskodawcy o prawie do czynnego udziału w postępowaniu oraz datę przedłożenia żądanych dokumentów i udzielenia wyjaśnień. Należy opisać ustalenia postępowania, w tym okres objęcia ubezpieczeniem i datę wpłynięcia wniosku. W uzasadnieniu można dodać informacje dodatkowe. Należy wpisać datę poinformowania wnioskodawcy o prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i zaznaczyć, czy strona skorzystała z tego prawa. W pouczeniu należy wpisać treść pouczenia. Na końcu dokumentu należy umieścić pieczęć urzędową oraz podpis z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym pracownika upoważnionego do wydania decyzji.
Dane: adres, cel wniosku, dane identyfikacyjne, dokumenty, imię, informacje dodatkowe, instytucja, nazwisko, okres, podstawa prawna, pouczenie, rodzaj ubezpieczenia, skorzystała/nie skorzystała, sygnatura, umowa/dokument, żądanie/informacja

Decyzja w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego potwierdza objęcie osoby o imieniu i nazwisku ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od do . Dokument opiera się na i zawiera uzasadnienie oraz szczegółowe informacje dotyczące postępowania administracyjnego.

[ADRES]

[ADRES] i [OKRES]

[SYGNATURA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]zam. [ADRES]

DECYZJA

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA],

stwierdzam,

że [IMIĘ] [NAZWISKO] ([DANE IDENTYFIKACYJNE]) był/a objęty/a ubezpieczeniem zdrowotnym ztytułu [RODZAJ UBEZPIECZENIA] Nr [SYGNATURA] w okresie od[OKRES] do [OKRES]

UZASADNIENIE

W dniu [OKRES] do [INSTYTUCJA] wpłynąłwniosek [IMIĘ] [NAZWISKO] o [CEL WNIOSKU] z dniem [OKRES] [UMOWA/DOKUMENT] [RODZAJ UBEZPIECZENIA] Nr [SYGNATURA]. [IMIĘ] [NAZWISKO] do złożonego wnioskuzałączył/a [DOKUMENTY].[INSTYTUCJA] posiada dokumenty potwierdzające, że [IMIĘ] [NAZWISKO] wdniu [OKRES] zawarł/a [UMOWA/DOKUMENT] [RODZAJ UBEZPIECZENIA], któraobowiązywała do [OKRES].Pismem z dnia [OKRES] [INSTYTUCJA] poinformował/a[IMIĘ] [NAZWISKO] o wszczęciu postępowania, które zakończy sięwydaniem decyzji. Dodatkowo organ zwrócił się do wnioskodawcy/czyni zprośbą o [ŻĄDANIE/INFORMACJA]. Dnia [OKRES][INSTYTUCJA] poinformował/a [IMIĘ] [NAZWISKO], że przysługuje mu/jej prawo do czynnego udziału w postępowaniu.Pismem z dnia [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] przedłożył/a żądane dokumenty i udzielił/astosownych wyjaśnień. [INSTYTUCJA] wziął/ęła pod uwagęzgromadzone materiały dowodowe. W toku postępowania ustalono, że[IMIĘ] [NAZWISKO] był/a objęty/aubezpieczeniem w okresie od [OKRES] do [OKRES]. Wniosekwpłynął do organu w dniu [OKRES].[INFORMACJE DODATKOWE].Pismem z dnia [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] został/a poinformowany/ao przysługującym prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów. Strona [SKORZYSTAŁA/NIE SKORZYSTAŁA] z prawa.Zgromadzony materiał dowodowy wskazuje, że należało orzec jak w sentencji.

Pouczenie

[POUCZENIE]

Pieczęć urzędowa

…………………………………………………………………Podpis z podaniem [IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz stanowiskasłużbowego pracownika organu upoważnionego do wydaniadecyzji

Decyzja w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego zawiera ustalenia dotyczące złożonego wniosku oraz dokumentacji potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia. Zgromadzony materiał dowodowy pozwolił na jednoznaczne orzeczenie zgodne z treścią dokumentu.