Międzynarodowa Książeczka Szczepień

Prawo

medyczne

Kategoria

dokument

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia nagłówków w dwóch językach, zazwyczaj polskim i angielskim. W miejsce [NAGŁÓWEK 1 JĘZYK 1] i [NAGŁÓWEK 2 JĘZYK 1] wpisz odpowiednio główny i poboczny tytuł dokumentu w języku polskim, np. "Międzynarodowa Książeczka Szczepień" i "International Certificate of Vaccination or Prophylaxis". W miejsce [NAGŁÓWEK 1 JĘZYK 2] i [NAGŁÓWEK 2 JĘZYK 2] wpisz te same tytuły w języku angielskim. W miejscu [ORGANIZACJA] należy wpisać nazwę organizacji wydającej książeczkę, np. "Światowa Organizacja Zdrowia". Następnie należy uzupełnić dane osoby, dla której wydano książeczkę. W miejsce [DOKUMENT TOŻSAMOŚCI] wpisz rodzaj dokumentu tożsamości, np. "Paszport" lub "Dowód osobisty", a w miejsce [NUMER] wpisz numer tego dokumentu. W polu [NUMER] pod spodem należy wpisać numer samej książeczki szczepień. Na kolejnych stronach należy uzupełnić wymagania dotyczące ważności w obu językach w miejscu [TREŚĆ WYMAGAŃ JĘZYK 1/2]. Na stronach 4/5, 6/7 i 8/10 należy wpisać imię, nazwisko, datę urodzenia, płeć, narodowość, rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz złożyć podpis w wyznaczonych miejscach. Należy również podać nazwę choroby, przeciwko której wykonano szczepienie, w miejscu [CHOROBY] oraz podstawę prawną szczepienia w miejscu [PRZEPISY]. W wyznaczonych miejscach należy wpisać datę wykonania czynności medycznej, podpis i stanowisko osoby wykonującej czynność, serię szczepionki oraz okres ważności szczepienia. Należy również umieścić pieczątkę placówki medycznej. Na stronie 8/10 dodatkowo należy podać producenta szczepionki. Na stronie 9/11 należy wpisać informację o dawce w obu językach oraz okres, pieczątkę i podpis. Strony 12/13, 14/15 i 16 należy wypełnić informacjami dla podróżnych, o chorobie i dla lekarzy odpowiednio w obu językach. Na ostatniej stronie należy wpisać nazwę organizacji, która opublikowała książeczkę.

Dane

choroby, czynność medyczna, dane dotyczące czynności medycznej język 1/2, data, data urodzenia, dokument tożsamości, imię, informacja o dawce język 1/2, informacje dla lekarzy język 1/2, informacje dla podróżnych język 1/2, informacje o chorobie język 1/2, nagłówek 1 język 1, nagłówek 1 język 2, nagłówek 2 język 1, nagłówek 2 język 2, narodowość, nazwisko, numer, okres, organizacja, pieczątka, podpis, producent, przepisy, płeć, seria, stanowisko, strona 12/13 - tytuł język 1/2, strona 14/15 - tytuł język 1/2, strona 16 - tytuł język 1/2, strona 17, strona 2/3 - tytuł język 1/2, strona 4/5 - tytuł język 1/2, strona 6/7 - tytuł język 1/2, strona 8/10 - tytuł język 1/2, strona 9/11, treść wymagań język 1/2

Międzynarodowa Książeczka Szczepień jest oficjalnym dokumentem potwierdzającym wykonanie szczepień ochronnych przeciwko określonym chorobom. Zawiera dane osobowe, informacje o podjętych działaniach medycznych oraz pieczątki potwierdzające autentyczność dokumentu.

[NAGŁÓWEK 1 JĘZYK 1]

 

[NAGŁÓWEK 2 JĘZYK 1]

[ORGANIZACJA]

 

[NAGŁÓWEK 1 JĘZYK 2]

 

[NAGŁÓWEK 2 JĘZYK 2]

[ORGANIZACJA]

 

 

Wydane dla

 

Numer [DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]

[NUMER]

 

[STRONA 2/3 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

Wymagania dotyczące ważności

[TREŚĆ WYMAGAŃ JĘZYK 1/2]

 

[STRONA 4/5 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

 

Niniejszy dokument zaświadcza, że (dane osoby)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[DATA URODZENIA], [PŁEĆ]

[NARODOWOŚĆ]

[DOKUMENT TOŻSAMOŚCI] [NUMER]

[PODPIS],

w dniu wskazanym poniżej [CZYNNOŚĆ MEDYCZNA] przeciw: (nazwa choroby)

[CHOROBY]

zgodnie z [PRZEPISY].

 

[DANE DOTYCZĄCE CZYNNOŚCI MEDYCZNEJ JĘZYK 1/2]

[DATA] [PODPIS] [STANOWISKO]

 

[DANE DOTYCZĄCE CZYNNOŚCI MEDYCZNEJ JĘZYK 1/2]

[SERIA] [OKRES] [PIECZĘĆ]

 

[STRONA 6/7 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

 

Niniejszy dokument zaświadcza, że (dane osoby)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[DATA URODZENIA], [PŁEĆ]

[NARODOWOŚĆ]

[DOKUMENT TOŻSAMOŚCI] [NUMER]

[PODPIS],

w dniu wskazanym poniżej [CZYNNOŚĆ MEDYCZNA] przeciw: (nazwa choroby)

[CHOROBY]

zgodnie z [PRZEPISY].

 

[DANE DOTYCZĄCE CZYNNOŚCI MEDYCZNEJ JĘZYK 1/2]

[DATA] [PODPIS] [STANOWISKO]

 

[DANE DOTYCZĄCE CZYNNOŚCI MEDYCZNEJ JĘZYK 1/2]

[SERIA] [OKRES] [PIECZĘĆ]

 

[STRONA 8/10 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

[DANE DOTYCZĄCE CZYNNOŚCI MEDYCZNEJ JĘZYK 1/2]

[OKRES] [PRODUCENT] [SERIA]

[CHOROBY]

 

[STRONA 9/11]

 

[INFORMACJA O DAWCE JĘZYK 1/2]

[OKRES]:

[PIECZĘĆ] [PODPIS]

 

[STRONA 12/13 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

[INFORMACJE DLA PODRÓŻNYCH JĘZYK 1/2]

 

[STRONA 14/15 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

[INFORMACJE O CHOROBIE JĘZYK 1/2]

 

[STRONA 16 - TYTUŁ JĘZYK 1/2]

[INFORMACJE DLA LEKARZY JĘZYK 1/2]

 

[STRONA 17]

Opublikowano za zgodą [ORGANIZACJA]

Potwierdzenie szczepienia przeciwko wybranym chorobom w formie oficjalnego dokumentu. Zawiera informacje osobowe, dane dotyczące szczepień oraz pieczątki potwierdzające autentyczność.