Wzory wniosków o kwalifikację do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni
- Prawo
medyczne
- Kategoria
dokumentacja
- Instrukcja
W sekcji I, Wniosek o Kwalifikację, należy uzupełnić imię i nazwisko pacjenta. Następnie proszę wpisać datę urodzenia pacjenta. W polu PESEL należy podać numer PESEL pacjenta. Należy wskazać płeć pacjenta. Proszę podać pełną nazwę jednostki wystawiającej wniosek. Należy wpisać nazwę wnioskowanego leku. W punkcie dotyczącym wyniku badania genetycznego należy zaznaczyć TAK lub NIE oraz opisać wynik badania. Proszę określić typ choroby zaznaczając odpowiednią opcję. W sekcji dotyczącej dotychczasowego leczenia należy zaznaczyć TAK lub NIE dla każdego z wymienionych leków. Proszę wpisać nazwę skali funkcjonalnej oraz wynik oceny. W pytaniach dotyczących stanu zdrowia należy odpowiedzieć TAK lub NIE. W polach przeznaczonych na dane medyczne należy wpisać odpowiednie wyniki. W polu dotyczącym chorób współistniejących należy wymienić wszystkie choroby i zaznaczyć czy uniemożliwiają one podanie leczenia. W pytaniu dotyczącym uczulenia/nadwrażliwości należy odpowiedzieć TAK lub NIE. Proszę wpisać wynik badania. W sekcji dotyczącej wyników badań laboratoryjnych należy wpisać wyniki poszczególnych badań. Należy zaznaczyć czy pacjent spełnia wszystkie kryteria umożliwiające leczenie oraz czy występują przeciwwskazania do włączenia do programu. Proszę opisać stan pacjenta. Na końcu należy podać datę i złożyć podpis lekarza wnioskującego. W sekcji II, Załącznik do Wniosku, należy uzupełnić podstawę prawną przetwarzania danych osobowych. Pacjent/rodzic/opiekun powinien podpisać oświadczenie o zapoznaniu się z informacjami o chorobie, leczeniu i badaniach kontrolnych. Należy podać datę i złożyć podpis pacjenta/rodzica/opiekuna oraz lekarza. Na końcu należy umieścić informację o administratorze danych osobowych i RODO.
- Dane
badanie 1, badanie 2, badanie 3, badanie 4, badanie 5, badanie 6, badanie 7, badanie 8, badanie 9, choroba, choroby, dane medyczne, firma, imię, informacja o administratorze danych osobowych i rodo, inny, kod icd, lek 1, lek 2, lek 3, nazwa leku, nazwa skali, nazwisko, okres, opis, opis badania, pesel, podpis, przepisy prawne, pytanie dotyczące stanu zdrowia, pytanie dotyczące uczulenia/nadwrażliwości, płeć, typ 1, typ 2, typ 3, wynik, wynik badania
Wniosek o kwalifikację do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni to ważny dokument medyczny zbierający informacje o pacjencie oraz jego historii zdrowia. Zawiera m.in. dane personalne, wyniki badań genetycznych, dotychczasowe leczenie, badania laboratoryjne i decyzję o spełnieniu kryteriów leczenia. Podpis lekarza jest niezbędny do złożenia Wniosku.
I. WNIOSEK O KWALIFIKACJĘ DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIA [CHOROBY] (ICD-10 [KOD ICD]) DLA LEKU [NAZWA LEKU]
1. Imię i Nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Data urodzenia: [OKRES]
3. PESEL: [PESEL]
4. Płeć: [Płeć]
5. Jednostka wystawiająca wniosek (pełna nazwa): [FIRMA]
6. Lek wnioskowany: [NAZWA LEKU]
7. Wynik badania genetycznego – [OPIS BADANIA]: TAK / NIE
8. [DANE Z BADANIA]: [WYNIK]
9. Typ [CHOROBY]: [TYP 1] [TYP 2] [TYP 3] [INNY]
10. Dotychczasowe leczenie:
a. [LEK 1]: TAK / NIE
b. [LEK 2]: TAK / NIE
c. [LEK 3]: TAK / NIE
11. Ocena w skali funkcjonalnej [NAZWA SKALI]: [WYNIK]
12. [PYTANIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA]: TAK / NIE
13. [PYTANIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA]: TAK / NIE
14. [PYTANIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA]: TAK / NIE
15. [PYTANIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA]: TAK / NIE
16. [DANE MEDYCZNE]: [WYNIK]
17. [PYTANIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA]: TAK / NIE
18. [PYTANIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA]: TAK / NIE
19. Choroby współistniejące: [CHOROBY]
a. uniemożliwiające podanie leczenia w ocenie lekarza prowadzącego: TAK / NIE
b. uniemożliwiające podanie leczenia w ocenie Zespołu Koordynacyjnego: TAK / NIE
20. [PYTANIE DOTYCZĄCE UCZULENIA/NADWRAŻLIWOŚCI]: TAK / NIE
21. [WYNIK BADANIA]: [WYNIK]
22. Wyniki badań laboratoryjnych:
a. [BADANIE 1]: [WYNIK]
b. [BADANIE 2]: [WYNIK]
c. [BADANIE 3]: [WYNIK]
d. [BADANIE 4]: [WYNIK]
e. [BADANIE 5]: [WYNIK]
f. [BADANIE 6]: [WYNIK]
g. [BADANIE 7]: [WYNIK]
h. [BADANIE 8]: [WYNIK]
i. [BADANIE 9]: [WYNIK]
23. Stwierdza się, że pacjent spełnia/nie spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu lekowego.
24. U pacjenta w chwili obecnej stwierdza/nie stwierdza się kryteriów stanowiących przeciwwskazania do włączenia do programu.
25. Opis pacjenta: [OPIS]
Data i podpis lekarza wnioskującego: [OKRES] [PODPIS]
II. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIA [CHOROBY]
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z [PRZEPISY PRAWNE].
Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie [LEKIEM] oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Data: [OKRES] Podpis pacjenta/rodzica/opiekuna: [PODPIS]
Data: [OKRES] Podpis lekarza: [PODPIS]
[INFORMACJA O ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH I RODO]
Załącznik do Wniosku o kwalifikację pacjenta do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni stanowi potwierdzenie zgody pacjenta na przetwarzanie danych osobowych oraz wyrażenie zgody na leczenie określonym lekiem zgodnie z zaleceniami lekarza. Dokument zawiera również informację o badaniach kontrolnych i podpisach pacjenta oraz lekarza.