Formularz dla podmiotów

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić nazwę dokumentu w wyznaczonych miejscach. Następnie należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest dokument, okres i pozycję oraz numer załącznika. W sekcji A, Identyfikacja właściwego organu, należy uzupełnić kod, nazwę organu w języku miejscowym i angielskim, kod kraju, kod pocztowy i miasto, adres, telefon. W sekcji B, Identyfikacja zgłoszenia lub powiadomienia, należy podać datę wpływu, numer referencyjny oraz zaznaczyć odpowiedni rodzaj zgłoszenia lub powiadomienia. W przypadku zmiany danych należy wskazać, jakie dane ulegają zmianie. Następnie należy zaznaczyć status podmiotu dokonującego zgłoszenia lub powiadomienia. W sekcjach C, D, E i F, Identyfikacja podmiotu, należy uzupełnić numer referencyjny, kod kraju, pełną i skróconą nazwę podmiotu, miasto, kod pocztowy, adres, skrytkę pocztową, imię i nazwisko osoby do kontaktu, telefon, e-mail i faks. W sekcji E należy zaznaczyć odpowiedni typ podmiotu. W sekcji F należy zaznaczyć odpowiedni typ podmiotu. W sekcji G, Identyfikacja pełnomocnika, należy podać informację prawną, imię i nazwisko, adresy, telefony. W sekcji H, Liczba obiektów, należy postępować zgodnie z instrukcją i wpisać odpowiednie numery. Na końcu należy potwierdzić poprawność informacji, podając adres, okres, nazwisko i podpis.

Dane

adres, dane, data, email, faks, imię, informacja prawna, instrukcja, kod kraju, kod pocztowy, miasto, nazwa, nazwa dokumentu, nazwa instytucji, nazwisko, numer referencyjny, numer załącznika, obiekt, okres, podpis, pozycja, skrytka pocztowa, status, sygnatura, telefon

Dokument 'Formularz dla podmiotów' to wzór służący do zgłaszania informacji identyfikujących różne podmioty. Formularz zawiera sekcje dotyczące identyfikacji właściwego organu, zgłoszenia lub powiadomienia, a także poszczególnych podmiotów oraz pełnomocnika. Wypełnij formularz zgodnie z instrukcjami i potwierdź poprawność informacji.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załączniki do [NAZWA INSTYTUCJI]z dnia [OKRES] (poz. ...)Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

[NAZWA DOKUMENTU]

A. Identyfikacja właściwego organu1.001 Kod: [SYGNATURA]1.002 Nazwa w języku miejscowym: [NAZWA]1.003 Nazwa po angielsku: [NAZWA]1.004 Kod kraju: [SYGNATURA] 1.005 Kod pocztowy i miasto: [KOD POCZTOWY] [MIASTO]1.006 Ulica, nr: [ADRES] 1.007 Telefon: [TELEFON]

Proszę wypełniać tylko pola z białym tłem.

B. Identyfikacja zgłoszenia lub powiadomienia1.008 Data wpływu: [DATA] 1.009 Numer referencyjny: [NUMER]

1.010 Rodzaj zgłoszenia lub powiadomienia:

 1. Pierwsze dla [OBIEKT]  2. Zmiana danych [OBIEKT]  3. Zmiana danych [OBIEKT]

1.011 W przypadku zmiany dotyczącej [OBIEKT] proszę wskazać dane ulegające zmianie: [DANE]

1.012 Status podmiotu dokonującego niniejszego zgłoszenia lub powiadomienia:

 W - [STATUS]  A - [STATUS]  I - [STATUS]  D - [STATUS]  Z - [STATUS]  S - [STATUS]  O - [STATUS]  L - [STATUS]  DL - [STATUS]  IZ - [STATUS]  P - [STATUS]

C. Identyfikacja [PODMIOT]1.013 Numer referencyjny: [NUMER] 1.014 Kod kraju: [SYGNATURA]1.015 Nazwa [PODMIOT], pełna: [NAZWA]1.016 Nazwa [PODMIOT], skrócona: [NAZWA]1.017 Miasto: [MIASTO] 1.018 Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]1.019 Ulica, nr: [ADRES] 1.020 Skrytka pocztowa: [SKRYTKA POCZTOWA]

Osoba do kontaktu:1.021 Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] 1.022 Telefon: [TELEFON]1.023 E-mail: [EMAIL] 1.024 Faks: [FAKS]

D. Identyfikacja [PODMIOT]1.025 Numer referencyjny: [NUMER] 1.026 Kod kraju: [SYGNATURA]1.027 Nazwa [PODMIOT], pełna: [NAZWA]1.028 Nazwa [PODMIOT], skrócona: [NAZWA]1.029 Miasto: [MIASTO] 1.030 Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]1.031 Ulica, nr: [ADRES] 1.032 Skrytka pocztowa: [SKRYTKA POCZTOWA]

Osoba do kontaktu:1.033 Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] 1.034 Telefon: [TELEFON]1.035 E-mail: [EMAIL] 1.036 Faks: [FAKS]

E. Identyfikacja [PODMIOT]1.037  I - ... [PODMIOT]  D - ... [PODMIOT]1.038 Numer referencyjny: [NUMER] 1.039 Kod kraju: [SYGNATURA]1.040 Nazwa [PODMIOT], pełna: [NAZWA]1.041 Nazwa [PODMIOT], skrócona: [NAZWA]1.042 Miasto: [MIASTO] 1.043 Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]1.044 Ulica, nr: [ADRES] 1.045 Skrytka pocztowa: [SKRYTKA POCZTOWA]

Osoba do kontaktu:1.046 Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] 1.047 Telefon: [TELEFON]1.048 E-mail: [EMAIL] 1.049 Faks: [FAKS]

F. Identyfikacja [PODMIOT]

 Z - ... [PODMIOT]  S - ... [PODMIOT]  O - ... [PODMIOT]1.050  L - … [PODMIOT]  DL - … [PODMIOT]  IZ - … [PODMIOT]  P - … [PODMIOT]1.051 Numer referencyjny: [NUMER] 1.052 Kod kraju: [SYGNATURA]1.053 Nazwa [PODMIOT], pełna: [NAZWA]1.054 Nazwa [PODMIOT], skrócona: [NAZWA]1.055 Miasto: [MIASTO] 1.056 Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]1.057 Ulica, nr: [ADRES] 1.058 Skrytka pocztowa: [SKRYTKA POCZTOWA]

Osoba do kontaktu:1.059 Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] 1.060 Telefon: [TELEFON]1.061 E-mail: [EMAIL] 1.062 Faks: [FAKS]

G. Identyfikacja pełnomocnika działającego w imieniu podmiotu dokonującego zgłoszenia lub powiadomienia[INFORMACJA PRAWNA]1.063 [IMIĘ] [NAZWISKO]1.064 [ADRES] 1.065 [ADRES]1.066 [ADRES] 1.067 [ADRES]1.068 [TELEFON] 1.069 [TELEFON]

H. Liczba [OBIEKTÓW] objętych tym zgłoszeniem lub powiadomieniem[INSTRUKCJA]

1.070 [NUMER]1.071 [NUMER]1.072 [NUMER]

Potwierdzam, że powyższe informacje są poprawne według mojej najlepszej wiedzy.

[ADRES] [OKRES]

[NAZWISKO] [PODPIS]

Formularz 'Formularz dla podmiotów' zawiera szczegółowe sekcje dotyczące identyfikacji organów, zgłoszeń, różnych podmiotów i pełnomocników. Wypełnij z uwagą poszczególne pola z zachowaniem zgodności z prawdą.