Formularz oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu
- Prawo
medyczne
- Kategoria
formularz
- Instrukcja
Wypełnij nazwę dokumentu "Formularz oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu". Uzupełnij treść dodatkową, na przykład numer załącznika. W nagłówku wpisz odpowiednie informacje, np. dane placówki. W podtytule wpisz nazwę formularza, np. "Formularz A". Wpisz imię i nazwisko pacjenta. Uzupełnij identyfikator pacjenta. Wpisz nazwę jednostki, z której pochodzi pacjent. Podaj datę i godzinę urazu. Wpisz imię i nazwisko osoby badającej. Wpisz datę i godzinę badania. W sekcji "Wywiad" opisz przebieg wypadku, odpowiadając na pytania. Zaznacz odpowiedzi TAK lub NIE na pytania w punktach I.c i I.d. W sekcji II wybierz odpowiednie opcje. W sekcji III zaznacz odpowiedź TAK lub NIE i wpisz typ. W sekcjach IV, V i VI zaznacz odpowiedź TAK lub NIE i w przypadku odpowiedzi TAK, uzupełnij pole tekstowe. W sekcji VII zaznacz odpowiedź TAK lub NIE. W sekcji VIII zaznacz wszystkie pasujące opcje. W sekcji "Badanie" w punkcie IX odpowiedz na pytania, przyznając punktację 0 lub 1. Oblicz i wpisz wynik w punktach dla sekcji IX. W sekcji X przeprowadź test i wpisz wynik w punktach. W sekcji XI wykonaj instrukcje i wpisz notatki. W sekcji XII przeprowadź test i wpisz wynik w punktach. W sekcji XIII przeprowadź test i wpisz wynik w punktach (0 lub 1). Oblicz i wpisz wynik ogólny. W sekcji "Uwagi" wpisz wszelkie istotne uwagi. Wpisz diagnozę, wybierając z dostępnych opcji. Wpisz rozpoznanie. W kolejnych formularzach (np. Formularz B/C) postępuj analogicznie do poprzednich sekcji z testami i punktacją.
- Dane
data, godzina, identyfikator, imię, jednostka, maksymalny wynik, nazwisko, odpowiedź, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja x, opcje diagnozy, pytanie, pytanie tak/nie, rozpoznanie, typ, uwagi, wynik
Formularz oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu zawiera szczegółowe sekcje dotyczące historii urazu, typu oraz wyników badań. Dokument umożliwia kompleksową ocenę pacjenta pod kątem objawów i wskazań diagnostycznych.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. Załącznik nr X]
[NAGŁÓWEK]
[PODTYTUŁ - np. FORMULARZ A]
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
ID: [IDENTYFIKATOR].
JEDNOSTKA: [JEDNOSTKA]
DATA URAZU: [DATA]. GODZINA URAZU: [GODZINA].
BADAJĄCY:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
DATA BADANIA: [DATA]. GODZINA BADANIA: [GODZINA]
WYWIAD: (I–VIII)
I. Opis wypadku
Pytaj o:
a) Co się stało?
b) Powiedz mi, co pamiętasz.
c) Czy byłeś [STAN]?
TAK NIE
d) [PYTANIE TAK/NIE]?
TAK NIE
II. [SEKCJA Z WYBOREM OPCJI]
1) [OPCJA 1] [OPCJA X]
[OPCJA 2] [OPCJA X]
[OPCJA 3] [OPCJA X]
III. [PYTANIE TAK/NIE]? TAK NIE
TYP: [TYP].
IV. [SEKCJA Z PYTANIEM I OPCJAMI TAK/NIE ORAZ POLEM TEKSTOWYM]
TAK NIE
JEŚLI TAK, TO OD KTÓREGO MOMENTU [ODPOWIEDŹ]
V. [SEKCJA Z PYTANIEM I OPCJAMI TAK/NIE ORAZ POLEM TEKSTOWYM]
TAK NIE
JEŻELI TAK, TO JAK DŁUGO TRWAŁA [ODPOWIEDŹ]
VI. [SEKCJA Z PYTANIEM I OPCJAMI TAK/NIE ORAZ POLEM TEKSTOWYM]
TAK NIE
JEŻELI TAK, TO JAK DŁUGO TRWAŁA [ODPOWIEDŹ]
VII. [PYTANIE TAK/NIE]?
TAK NIE
VIII. [SEKCJA Z WYBOREM WIELU OPCJI]
1) [OPCJA 1] [OPCJA X]
[OPCJA 2] [OPCJA X]
[OPCJA 3] [OPCJA X]
BADANIE (IX – XIII)
IX. [SEKCJA Z PYTANIAMI I PUNKTACJĄ 0/1]
[PYTANIE] 0 1
[PYTANIE] 0 1
WYNIK W PUNKTACH ([SEKCJA]): [WYNIK]/[MAKSYMALNY WYNIK]
X. [SEKCJA Z TESTEM I PUNKTACJĄ]
WYNIK W PUNKTACH ([SEKCJA]): [WYNIK]/[MAKSYMALNY WYNIK]
XI. [SEKCJA Z INSTRUKCJAMI I POLEM NA NOTATKI]
XII. [SEKCJA Z TESTEM I PUNKTACJĄ]
WYNIK W PUNKTACH ([SEKCJA]) [WYNIK]/[MAKSYMALNY WYNIK]
XIII. [SEKCJA Z TESTEM I PUNKTACJĄ 0/1]
[SEKCJA] – WYNIK W PUNKTACH [WYNIK]/[MAKSYMALNY WYNIK]
WYNIK OGÓLNY [WYNIK]/[MAKSYMALNY WYNIK]
UWAGI
[UWAGI]
DIAGNOZA:
[OPCJE DIAGNOZY]
ROZPOZNANIE:[ROZPOZNANIE]
[PODTYTUŁ - np. FORMULARZ B/C]
[SEKCJA Z TESTEM I PUNKTACJĄ - ANALOGICZNIE DO POPRZEDNICH]
Formularz pozwala na dokładną analizę stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu, z uwzględnieniem różnych aspektów diagnostycznych i klinicznych. Umożliwia szybką identyfikację problemów oraz monitorowanie postępów leczenia.